一、事故简介
4月20日6时20分，浙江省宁波市某公寓楼工程发生一起施工升降机吊笼坠落事故，造成3人死亡。直接经济损失50.15万元。
二、事故发生经过
浙江省宁波市某公寓楼工程，由裙体相连的A、B、C三幢32层高层公寓楼组成，总建筑面积为72000m2。工程项目建设单位为宁波华泰股份有限公司，监理单位为宁波市某监理公司，施工总承包单位为宁波某建筑公司。宁波某建筑公司将该工程的部分装饰工程分包给宁波某建筑装饰公司。工程开工日期为2001年5月20日，合同竣工日期至2003年10月20日。事故发生时，工程外墙装修即将结束，内装修进入修补阶段。A楼的施工升降机拆卸至13层高度。
发生事故的施工升降机位于A楼，由宁波某建筑公司设备租赁公司提供并负责日常维修检查工作，宁波某建筑公司工程项目部使用并配备了电梯司机。
4月20日6时20分左右，宁波某建筑装饰公司员工鲍某等3人在电梯司机尚未上班到岗的情况下，擅自驾乘A楼施工升降机右笼前往7层，在上升过程中，由于超高极限开关未起作用，上行停车操作失控，发生吊笼冒顶，致使吊笼从13层(约40m高度)坠落至地面，造成吊笼内的3名员工中2人当场死亡，另1人经抢救无效于当天14时左右死亡。
三、事故原因分析
1．技术方面
该楼施工升降机超高极限开关安装不合格，动作杆不稳固，造成超高极限开关动作不灵敏。在吊笼上升过程中，因超高极限开关动作杆松动，碰到限位块时缩回，致使极限开关失灵。
宁波某设备租赁公司对施工升降机的日常维护不到位。用电接线不规范，将吊笼内配电箱电线外接，配电箱又未上锁，也没有对进入吊笼和升降机控制按钮采取有效的隔离和封闭措施，造成施工人员可以随意进入吊笼，开启操作升降机。
2．管理方面
鲍某等3人非电梯司机，无证且擅自操作施工升降机。在施工升降机不能正常停止运行时，由于不熟悉操作规程和操作技能，不知如何进行应急操作。
宁波某装饰公司承揽该工程业务后，没有组建分包工程项目管理机构或向现场派驻必要的管理人员，也没有采取措施对分包工程施工进行安全生产管理，对施工作业人员缺少安全生产培训教育。特别是对所属职工的违章违规行为缺乏监督检查。
宁波某建筑公司未切实履行总承包单位的安全生产职责，将部分装修工程分包给装饰公司后，未报监理单位审查，也没有督促分包单位落实安全管理责任，缺少有效的监督管理，造成施工过程安全管理失控。
该项目部管理人员对施工升降机的安全运行疏于管理。施工升降机虽然实行专人操作，但在监理单位和升降机操作工反映无证施工人员经常擅自操作施工升降机问题之后，未采取有效措施加以制止，默认此类违章违规行为。
监理单位对施工人员无证操作施工升降机等违章违规行为本应下达监理通知书，虽多次提出，但是没有严格履行监理职责。