2017年7月7日,在老城经济开发区恒大御景湾二期项目发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。澄迈县人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，组织由县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、县住建局、老城经济开发区安监局等有关部门和单位组成的海南老城经济开发区恒大御景湾“7.7”高处坠落伤亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县检察院派员指导，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和论证，查清了事故发生的经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查结果报告如下：

一、事故有关单位基本情况和事故工程基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1、海南明好置业有限公司

海南明好置业有限公司，成立日期：2005年03月18日，类型：有限责任公司，法人代表：郭家彤，工商注册号：460000000210189，统一信用代码：91469027767484426J，地址：澄迈县老城镇美桃岭恒大御景湾（一期）综合楼一楼，经营范围：房地产策划经营；旅游项目开发；高新技术产业投资开发；工农业项目投资开发；水电安装；室内外装饰装修工程；土石方工程；建筑材料、装饰装修材料、金属材料、建筑机械设备的销售；机电产品销售及代理；酒店管理；项目管理。海南明好置业有限公司是海南恒大御景湾项目三期（41#-53#楼及其地下室裙楼）主体及配套建设工程的业主单位。

2、江苏省华建建设股份有限公司

江苏省华建建设股份有限公司，成立日期：1997年03月18日，类型：有限责任公司，法人代表：王宏，工商注册号：

321000000006755，统一信用代码：91321000134793587E，地址：江苏省扬州市文昌中路468号，经营范围：各类房屋建筑工程，一般工业、公用建筑的机电安装工程，建筑室内、室外装饰、装修工程，钢结构工程，消防设施工程，起重设备安装工程，建筑智能化工程，市政公用工程，地基与基础工程，建筑幕墙工程，电子工程，建筑预应力专项工程，园林、庭院工程的施工；建筑工程咨询服务；实业投资。建筑与土木工程项目的设计及技术咨询服务；消防工程、环境工程、供热与空调工程、空气净化及生物工程、建筑电气与智能化工程、机电工程、装饰、装修工程的设计及技术咨询服务；工程勘察；城市园林绿化规划设计技术及技术咨询服务。房屋租赁、工程监理。（经营范围需行政许可的应取得许可后经营）承包境外工业与民用建筑工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；普通货运；房地产开发、经营。建筑企业资质证书编号：913210001347935B7E，有效期：2016年12月7日至2021年01月05日；安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字【2005】100029-12，有效期：2016年12月02日至2019年12月01日。

3、广州市恒合工程监理有限公司

广州市恒合工程监理有限公司，成立日期：1997年06月03日，类型：有限责任公司，法人代表：严文惠，工商注册号：

440106000841033，统一信用代码：91440101633203465N，地址：广州市天河区黄埔大道西78号3701房（本住所仅限办公用途），经营范围：工程监理服务。房屋建筑工程监理甲级资质证书编号：E144001337-4/4，有效期：2014年8月12日至2018年6月27日。

4、海口振业盛劳务有限公司

海口振业盛劳务有限公司，成立日期：2013年04月25日，类型：有限责任公司，法人代表：王宏兰，工商注册号：

460100000461232，统一信用代码：91460100062334604F，地址：海南省海口市龙华区金盘工业开发区金花路75号，经营范围：国内劳务派遣，室内外装饰装修工程，水电安装工程，防水工程，园林景观项目策划，脚手架搭设，钢管、快速架、扣件、顶托、模板、木方、小型机械的租赁。建筑企业资质证书编号：D346013507，有效期：2017年5月31日至2022年05月30日；安全生产许可证编号：（琼）JZ安许证字（2017）S0911，有效期：2017年06月09日至2020年06月08日。

（二）事故工程基本情况

海南明好置业有限公司将海南恒大御景湾项目三期（41#-53#楼及其地下室裙楼）主体及配套建设工程（工程造价叁亿贰仟肆佰肆拾贰万柒仟贰佰柒拾捌元整）承包给江苏省华建建设股份有限公司（合同名称：海南恒大御景湾项目三期（41#-53#楼及其地下室裙楼）主体及配套建设工程施工合同；合同编号：恒海I合字14【0.41-9-3】003；签订日期：二〇一四年七月二十二日），并委托广州市恒合工程监理有限公司对此工程进行监理工作。江苏省华建建设股份有限公司海南分公司一处又将海南恒大御景湾项目三期外架搭设工程分包给海口振业盛劳务有限公司。

二、事故发生经过、事故救援情况和善后处理情况

2017年7月7日早上6:30，海口振业盛劳务有限公司架子工班组在组长朱德昌的安排下，由杨鹏、郝建桥、姚登村、杨海应、施健康、吴国令（海口振业盛劳务有限公司员工）六人，在御景湾二期三标段53#楼26层搭设外墙脚手架，施健康，吴国令在同一侧，施健康在搭设架子，吴国令配合传递材料，其他人在另一侧施工，7点40分左右，钢筋竖焊工邹建永在焊接柱钢筋时，听见钢管一响，抬头看见吴国令坠落，立刻呼喊：“有人掉下去了”。施工层其他2人赶来查看，吴国令已坠落在53#楼地下室顶板上、架子班组长朱德昌在53号楼下打电话给安全员吉社荣，吉社荣从53#楼附近赶赴事发现场并拨打项目负责人殷恒龙（江苏省华建建设股份有限公司恒大御景湾项目分管领导）电话说：“有人从楼上摔下来了。”吉社荣跑到坠落处查看，看见吴国令已无生命迹象。殷恒龙立即赶赴事发点同时向公司魏春林（江苏省华建建设股份有限公司海南分公司副总经理）汇报，并安排凌友明、陆咸丰保护现场，项目部经理蒋华纬得知消息立即（约7点50分）拨打120急救电话，并让吉社荣拨打110报警电话，八点半左右120赶到事发现场，经救护人员现场诊断确认其已死亡。事故发生后江苏省华建建设股份有限公司项目部立即启动应急预案:由项目负责人殷恒龙第一时间汇报公司安全部门以及政府相关部门，同时要求现场立即停工;项目经理蒋华纬当时立即召集急救小组人员到事发地查看坠落人员伤势情况，做好防止二次伤害工作，对现场救援通道进行疏通;信息联络员立即到恒大御景湾南海大道路口接应120，做好接应工作。120医护人员确认伤者死亡后，把尸体拉到医院的太平间。县安监局、县住建局、开发区安监局、县建筑工程监督站等有关部门，勘察事故现场后，县安监局组织召开事故处理协调会，并部署对工地进行全面的安全隐患排查，对员工进行安全教育，对排查出的隐患整改到位。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）该起高处坠落事故造成1人死亡。死者吴国令，男，汉族，24岁，户籍地：贵州省松桃苗族自治乌罗镇前进村罗家湾组，身份证号码：522229199304182850。

（二）造成直接经济损失人民币117万元。

四、事故发生的原因

（一）直接原因

施工工人吴国令安全意识淡薄，没有佩戴防护设施，作为传递脚手架安装材料工人，却擅自走向外墙脚手架，违规冒险作业，跌脚从26层坠落到地下室顶面上死亡。

（二）间接原因

1、海口振业盛劳务有限公司落实安全生产企业主体责任不到位，对员工的安全培训、教育力度不够，现场作业人员安全意识淡薄，安全隐患排查治理不到位。

2、海口振业盛劳务有限公司王宏兰未认真履行安全管理职责，对公司的安全生产管理工作不到位，安全教育培训不到位。

3、海南明好置业有限公司、江苏省华建建设股份有限公司、广州市恒合工程监理有限公司对海口振业盛劳务有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。

4、相关必威体育官方网站 管理部门履职不力，监管不到位：

(1)县住建局履行必威体育官方网站 管理职责不到位、对施工现场监管不到位。

（2）海南老城经济开发区规划建设局履行属地监管职责和必威体育官方网站 管理职责不到位。

（3）澄迈县建设工程质量安全监督站对该项工程施工现场的安全监督检查不到位。

五、事故性质的认定

该起事故性质是一起死亡一人的一般生产安全责任事故。

六、对事故责任单位和责任人的责任认定和处理建议

（一）海口振业盛劳务有限公司履行安全生产企业主体责任不到位，负主要责任；建议由澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对海口振业盛劳务有限公司给予行政处罚。

（二）海口振业盛劳务有限公司负责人王宏兰履行企业主要负责人安全监管职责不到位，负主要领导责任；建议由澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对海口振业盛劳务有限公司负责人王宏兰给予行政处罚。

（三）江苏省华建建设股份有限公司和广州市恒合工程监理有限公司综合监管不到位，负连带责任，澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定，对江苏省华建建设股份有限公司和广州市恒合工程监理有限公司给予行政处罚。

（四）建议由县安委会对海南明好置业有限公司进行通报批评。

（五）县住建局履行必威体育官方网站 管理职责不到位、对施工现场监管不到位；海南老城经济开发区规划建设局履行属地监管职责和必威体育官方网站 管理职责不到位；澄迈县建设工程质量安全监督站对该项工程施工现场的安全监督检查不到位；建议由县安委会对县住建局、海南老城经济开发区规划建设局、澄迈县建设工程质量安全监督站进行通报批评。

七、事故防范措施

为汲取事故教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施。

海口振业盛劳务有限公司、海南明好置业有限公司、江苏省华建建设股份有限公司、广州市恒合工程监理有限公司要认真汲取该起事故的教训，加强对员工的安全培训、教育力度，增强员工的安全意识，加强现场作业管理力度，采取有效措施，防止类似事故发生。

县住建局要切实履行必威体育官方网站 安全生产监管职责，以督促企业落实安全生产主体责任为重点,严格加强安全监督,根据大检查方案认真开展安全生产大检查及大检查回头看工作，有效地预防安全生产责任事故的发生。

海南老城经济开发区规划建设局要加强属地监管力度，对辖区内的企业进行一次全面安全大检查，进一步加大隐患排查整治监管力度，强化现场安全管理，确保生产安全。

澄迈县建设工程质量安全监督站要加强全县建筑工程施工现场的安全监督，进一步加大隐患排查整治监管力度，强化现场安全管理，确保生产安全。