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永昌县福昶工程有限公司“4.29”事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月24日

2015年4月29日约11时30分,在兰州铁路局武威工务段金昌采石场内从事道碴石破碎的永昌县福昶工程有限公司发生一起高处坠落事故,导致作业人员吴映伟受伤,在送往金昌市第一人民医院途中死亡。

一、事故相关单位基本情况

(一)永昌县福昶工程有限公司(以下简称永昌福昶公司)基本情况

永昌福昶公司,成立于2012年3月1日,持有永昌县工商行政管理局颁发的营业执照,注册号为6203021200005029(1-1),有效期至2032年2月29日,属自然人投资企业,法人林佰祥,经营范围:地面地坪硬化,道渣石加工、销售、搬运、装卸,光伏产业清洗、维护,道路普通货物运输。主要为兰州铁路局武威工务段金昌采石场车间加工道渣石,其道渣生产线位于兰州铁路局武威工务段金昌采石场车间场区内。

(二)兰州铁路局武威工务段(以下简称武威工务段)基本情况

武威工务段,成立于1956年,持有武威市工商行政管理局2014年1月23日颁发营业执照,证号为620600100003557(1-1),该企业位于武威市凉州区火车站大新路236号,属国有企业,法人为高彦玉,经营范围:铁路线路、桥梁、涵渠、隧道大修、维修;企业和部队专用线代维修、大修;铁路小型机具维修;铁路道渣生产销售。段机关设11个科室,下设18个车间,104个班组,现有职工2218人。

武威工务段下属的金昌采石场车间(以下简称金昌采石场)始建于1964年8月,持有永昌县国土资源局2011年6月10日颁发的《采矿许可证》,证号为C6203002011067120113688,有效期至2016年6月13日;持有甘肃省安监局2014年2月24日颁发的《安全生产许可证》,有效期至2017年2月23日。该车间位于金昌火车站东南方向3公里处,矿区面积约0.0699 平方公里, 现有石碴生产设备一套,年生产能力约30000立方米。主要承担兰州铁路局管理范围内的石碴供应,现有职工46人,其中安全管理人员4人,下设生产工区和运用工区2个班组。

二、事故经过和抢救过程

(一)事故发生经过

2015年3月13日,金昌市环保局、永昌县环保局对金昌采石场进行执法检查时发现生产线缺少除尘设备,无水土保持方案及环境保护方案等问题,永昌县环保局于3月15日对金昌采石场下发了书面意见,责令立即停止生产。同日,武威工务段也下发了《关于明确金昌采石场车间停止生产的通知》,要求停止一切矿石开采及石碴生产作业,停产期间,金昌采石场要对上述问题的整改制定方案,确保整改到位。2015年4月15日,永昌福昶公司法人林佰祥决定在道碴石生产线上搭建彩钢房,搭建工作由永昌福昶公司工人作业,作业时未架设脚手架,在顶棚未合拢前,施工人员将安全带挂在顶棚的钢梁上。4月29日,林佰祥安排陆进祥、吴映伟、丁文杰、张希寿、张泽民5人继续搭建彩钢棚,当日搭建工作主要是对残缺处进行修补,开始在地表作业,11时左右,林佰祥离开搭建现场,陆进祥、吴映伟、丁文杰3人到彩钢棚顶修补残缺处,因无处挂安全带,作业人员未使用安全带(张泽民和张希寿继续在地面修补)。大约11点30分,吴映伟不慎从彩钢棚顶部坠落至地面土槽内(彩钢棚顶部至土槽约10米)。

(二)抢救过程

事故发生后,现场作业人员拨打了120急救电话,张希寿给林佰祥打电话,告诉他出事了,张希寿等4人就近找了一块床板,把吴映伟抬上,迎着120急救车驶来的路线走,走到离出事地点约20米处时,林佰祥赶到,与大家一起继续抬着吴映伟走。在金昌采石场车间办公楼门前,与120急救车相遇,120急救车将吴映伟送至在金昌市第一人民医院,经医务人员检查,确认吴映伟已死亡。

三、事故发生时间:2015年4月29日约11时30分

四、事故发生地点:永昌福昶公司道碴石破碎生产线彩钢房搭建现场。

五、事故类别:高处坠落

六、事故伤亡人员情况

事故造成吴映伟死亡。吴映伟,男,汉族,甘肃永昌人,身份证号为620321196607010370,家庭住址永昌县河西堡镇西庄子村二社027号,生前为永昌福昶公司劳务人员。

七、事故直接经济损失:75万元

八、事故性质:生产安全责任事故

九、事故原因分析

(一)直接原因

作业人员吴映伟安全意识淡薄,施工过程中自我安全防护措施不到位,作业时不慎从彩钢房顶部坠落,是导致此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.永昌福昶公司在搭建彩钢房时未搭设外脚手架,致使作业现场不具备必要的安全防护条件,是导致此次事故发生的主要原因。

2.永昌福昶公司落实安全生产主体责任不到位,安全管理混乱,未建立安全生产责任制和安全管理制度,对员工未开展安全教育培训,隐患排查治理不到位,是导致此次事故发生的重要原因。

3.武威工务段落实安全生产主体责任不到位,主要负责人和分管负责人未取得安全资格证书,未与永昌福昶公司签订安全管理协议,对外来单位安全管理不到位;金昌采石场车间对采石场内外来单位安全管理不到位,安全检查不到位,在防护措施不到位的情况下,未对永昌福昶公司搭建彩钢房行为进行制止,是导致此次事故发生的又一重要原因。

十、事故责任认定及处理建议

(一)吴映伟,永昌福昶公司作业人员,安全意识淡薄,施工过程中自我安全防护措施不到位,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于吴映伟在此次事故死亡,建议不予责任追究。

(二)王军明,金昌采石场车间主任,对采石场内外来单位安全管理不到位,未对永昌福昶公司搭建彩钢房行为进行制止,对此次事故的发生负有重要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,撤销其安全资格证书,并由武威工务段依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予纪律处分。

(三)孙承才,金昌采石场车间书记,未落实"党政同责,一岗双责"规定,对采石场内外来单位安全管理不到位,未对永昌福昶公司搭建彩钢房行为进行制止,对此次事故的发生负有重要领导责任。建议由武威工务段依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予纪律处分。

(四)王安基,金昌采石场车间副主任,在防护措施不到位的情况下,对采石场内外来单位安全管理不到位,未对永昌福昶公司搭建彩钢房行为进行制止,对此次事故的发生负有重要领导责任。对此次事故的发生负有重要领导责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,撤销其安全资格证书,并由武威工务段依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予纪律处分。

(五)李永杰,金昌采石场车间安全员,在防护措施不到位的情况下,未对永昌福昶公司搭建彩钢房行为进行制止,对此次事故的发生负有重要责任。建议依据《安全生产法》第九十三条的规定,撤销其安全资格证书,并由武威工务段依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予纪律处分。

(六)于洪钦,武威工务段副段长,分管金昌采石场,未督促金昌采石场车间对采石场内外来单位实施有效安全管理,对此次事故的发生负有领导责任。建议由武威工务段依照企业规定予以责任追究。

(七)永昌福昶公司未落实安全生产主体责任,安全管理混乱,对此次事故的发生负有主要责任。法人林佰祥,作为本单位安全生产第一责任人,未有效落实安全生产责任,对此次事故的发生负有主要领导责任。依照《中华人共和国安全生产法》第一百零九条规定,建议对永昌福昶公司行政处罚35万元。

(八)武威工务段落实安全生产责任不到位,主要负责人分管负责人未取得安全资格证书,其下属金昌采石场车间对外来单位安全管理不到位,对此次事故的发生负有管理责任,建议武威工务段段长高彦玉向兰州铁路局做出书面检查。

十一、事故防范措施

(一)永昌福昶公司必须严格落实《中华人民共和国安全生产法》,建立健全安全生产责任制和安全管理制度,配备专(兼)职安全员,严格落实安全教育培训,杜绝类似事故再次发生。

(二)武威工务段必须贯彻落实国家安全生产法律法规,主要负责人、分管负责人和安全管理人员必须取得安全资格证书,认真汲取本次事故教训,及时与外来单位签订安全管理协议,对承包承租单位的安全生产进行统一协调管理。深入开展隐患排查治理,坚决消除各类事故隐患,将外来单位从业人员纳入本企业职工安全教育培训范围,严格落实安全教育培训。清理不符合安全生产条件的外来单位,不得将场地、设施承包给不具备安全生产条件的单位。

(三)武威工务段及金昌采石场必须加强安全管理,按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规范本单位安全生产管理工作,将外来单位纳入本单位安全管理范围,加强从业人员安全教育培训,着力提升企业安全管理水平。

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