2017年6月13日16时30分左右，甘肃翔发电石有限公司1名从业人员在3#矿热炉变压器油管刷漆作业过程中，不慎从高处坠落，后经景泰县中医院抢救无效死亡。

事故发生后，县委、县政府高度重视，县委书记李作璧、县长张文玲作出重要批示，要求妥善处理善后事宜，立即组织开展事故调查，查清事故原因。

6月13日晚，县政府召开紧急会议安排部署，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，成立了由县政府副县长周春材任组长，县安监局、监察局、公安局、人社局、总工会、工信局有关负责同志等参加的甘肃翔发电石有限公司“6·13”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理意见，并针对事故暴露出的突出问题，提出了防范措施和整改建议。

一、事故发生单位概况

（一）甘肃翔发电石有限公司基本情况

甘肃翔发电石有限公司成立于2004年7月，2004年7月26日在景泰县工商行政管理局注册登记，统一社会信用代码916204237623828427，注册资本1000万元（壹仟万元），公司类型：有限责任公司，企业法人代表：戚永盛，单位地址：景泰县草窝滩镇兰炼岘，经营范围：铁合金、电石冶炼、销售；锰矿及矿产品购销。公司占地面积80亩，现有员工85人，拥有2台12500KVA矿热炉，1台16500KVA矿热炉，年产硅锰3.5万吨。

（二）现场勘验情况

事故地点位于甘肃翔发电石有限公司3#矿热炉变压器与风冷器之间，3＃矿热炉未生产，变压器未通电，出油管与地面的垂直距离为2.5米，出油管直径为0.219米，进油管与出油管之间的垂直距离为2.13米，进油管与出油管之间的支撑杆长为2.125米，出油管已经完成刷漆，进油管还有约1.2米即将完成刷漆，现场地面有撒溅的灰白色油漆，有一条安全带（完好），有一双手套，冷风器的支架下有一顶安全帽（完好，顶部有摩擦痕迹），地面有摩擦痕迹和少许血迹，冷风器支架上遗留一把油漆刷子。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年6月13日11时，动力车间主任李守安到公司安全科办理了作业票（票号［2017］37号），安排沈双、吴应守对3＃矿热炉变压器与风冷器之间的油管进行刷漆作业，作业现场监护人为李守安，安全科科长郭新明到现场对作业环境和安全条件进行了确认。随后沈双和吴应守开始作业，中午休息。14：30分，继续开始刷漆作业（吴应守请假），李守安安排沈双在变压器平台内作业，不得到平台外进行作业，并督促其正确佩戴安全帽，将安全带挂在进油管上。大约16：15分左右，由于李守安临时有事，打电话让王占玺接替他监护沈双作业，王占玺与李守安在距离3＃矿热炉变压器约5米处进行了交接，王占玺走到变压器围栏旁，看见沈双的安全带挂在两个油管之间的支撑杆上，面朝西、背朝东站在出油管上，右手拿着刷子给进油管刷漆，王占玺给沈双说支撑杆不稳定，安全带不能挂在支撑杆上，沈双说就剩下一点了，另外也滴雨，马上就结束了。这时王占玺的手机响了，王占玺转过身体掏手机，眼睛的余光看见沈双掉在地上。王占玺赶紧拉沈双（当时沈双趴在地上，头部位于风冷器的支架下，安全带一头系在身上，另一头挂在支撑杆上，安全帽依然戴在头上），但没有拉动，就给李守安打电话报告。随后附近的李朝宏、郭新明、范荣仁等人也赶了过来，把沈双从支架下方拉出来，解开身上的安全带，并翻过来，沈双面部粘了土，鼻孔出血，郭新明用纸擦拭沈双脸上的土和血迹，李朝宏拨打“120”急救电话，李守安在接到电话后给生产厂长汤永书汇报，汤永书派车将沈双送往医院救治，戚永盛和罗文学乘坐另外一辆车赶往医院。送伤员的车辆在兰石农场附近与“120”急救车会合，将沈双送到景泰县中医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

事故发生后，甘肃翔发电石有限公司于6月13日17时10分向景泰县安监局报告了事故，景泰县安监局在接到事故报告后，按照程序向县委、县政府和事故直报系统报告了事故，并派出人员到事故现场了解情况。

三、事故级别、人员受伤和直接经济损失

（一）事故级别：一般事故

（二）人员受伤情况

（三）事故直接经济损失：15万元。

四、事故类别、性质和原因

（一）事故类别：高处坠落。

（二）事故性质：事故调查组认定，这起事故是由于作业人员的违章冒险作业造成的生产安全责任事故。

（三）事故原因分析：

1、直接原因

沈双安全意识比较淡薄，在刷漆作业过程中没有正确使用安全带，将安全带挂在不稳固的支撑杆上，是事故发生的直接原因。

2、间接原因

王占玺作为接替监护人员，发现沈双的违章作业行为后，没有及时制止，甘肃翔发电石有限公司安全教育培训不到位，员工规范操作的安全意识没有彻底树立，是事故发生的间接原因。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

甘肃翔发电石有限公司对作业现场安全监督管理不到位，作业人员违章冒险作业。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议给予30万元的行政处罚。

（二）对事故责任人的处理建议

1、甘肃翔发电石有限公司电工沈双，安全意识比较淡薄，违章冒险作业，对本起事故发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。

2、甘肃翔发电石有限公司电工王占玺，作为接替的监护人员，对沈双的违章冒险作业没有进行及时制止，对本起事故发生负有重要责任，建议公司依据内部规定，给予处理，并将处理结果抄送县安监局。

3、甘肃翔发电石有限公司动力车间主任李守安，作为车间安全生产第一责任人，安全防范措施不全面，安全生产责任落实不到位，对本起事故的发生负有直接管理责任。建议公司依据内部规定，给予相应处理，并将处理结果抄送县安监局，同时依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议给予0.3万元的行政处罚；

4、甘肃翔发电石有限公司安全科长郭新明，对作业现场的安全条件审核把关不严，对本起事故的发生负有重要管理责任。建议公司依据内部规定，给予相应处理，并将处理结果抄送县安监局，同时依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款规定，建议给予0.4万元的行政处罚；

5、甘肃翔发电石有限公司生产厂长汤永书，作为安全生产工作的具体负责人，未能严格履行安全生产管理职责，对本起事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议给予1.2万元罚款的行政处罚。

6、甘肃翔发电石有限公司法人戚永盛，作为公司安全生产第一责任人，未能严格履行安全生产管理职责，对本起事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议给予1.2万元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

甘肃翔发电石有限公司要深刻吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，在全厂召开安全生产警示大会，在会上宣布对相关责任人的处理结果，相关责任人面对全体职工作出书面检讨，书面检讨报送县安监局。同时要强化全体从业人员的安全意识，开展“反松懈、反麻痹、反习惯性违章”安全教育活动，进一步强化现场安全管理，规范从业人员行为。对高处作业场所进行安全检查，细化特殊作业现场的安全防范措施，强化员工正规操作行为规范，注重过程管控，明确职责，狠抓落实，消除习惯性违章现象，切实做到按规程操作。强化隐患排查治理，从生产系统、制度落实、安全培训等方面全面认真排查上级安全生产法律、法规是否存在贯彻落实不到位的问题，针对排查出的问题立即制定措施整改，确保依法、依规组织生产。深化隐患排查治理，对检查问题按照隐患危害程度和隐患类别进行分类统计，从人、机、物、环、管等方面分析查找安全隐患，并逐一分析隐患成因、危害和解决措施，明确专人负责治理，做到隐患排查无漏洞、治理无漏项，确保生产安全。