2018年3月23日，江苏天地人新材料有限公司在甘肃东方钛业有限公司酸水中和车间给酸碱中和罐安装排风管时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，市政府成立了由安监、公安、监察、工会、检察院、白银高新技术产业园管委会等部门和单位组成的事故调查组对事故进行了调查。

一、 事故单位概况

(一)事故单位情况

江苏天地人新材料有限公司（以下简称天地人公司），2014年登记注册，注册地址：江苏省扬中市经济开发区扬中大道378号；法定代表人：丁启荣；注册资本：1100万元，现有职工28人。主要从事聚丙烯、聚氯乙烯管道生产、安装。

（二）事故相关单位概况

甘肃东方钛业有限公司（以下简称东方钛业），2014年9月由中核华原钛白股份有限公司（以下简称“中核钛白”）出资6200万元收购其100%股权，成为中核钛白上市公司的子公司，注册资本3.6亿元。2011年5月登记注册，2011年7月，白银市工业和信息化委员会办理了年产100kt/a硫酸法金红石型钛白工程项目登记备案手续。2013年4月，省安监局对该项目安全条件进行了审查， 2016年4月，省安监局对该项目安全设施设计进行了审查。目前，正在进行设备安装。

二、事故经过及救援情况

2017年11月15日，天地人公司与东方钛业签订了《施工合同》，2018年3月6日，签订了《安全生产管理协议书》，3月14日，天地人公司进驻东方钛业开始在酸水中和车间安装酸碱中和罐排风管。2018年3月23日上午，天地人公司施工现场负责人黄贤兵安排耿祥、戎厚华、裴登续等3人，给4号酸碱中和罐（罐高8.3米，罐径5、5米）安装排风管，排风管安装位置在4号酸碱中和罐罐顶。下午16时左右，裴登续在排风管安装作业时，不慎从酸碱中和罐罐顶检修口（检修口长1、9米，宽0、72米）坠落，掉入罐内。事故发生后，现场作业人员戎厚华立即向黄贤兵报告了事故情况，并与当班组长耿祥实施救援，随后黄贤兵赶到现场，三人将伤者裴登续从罐底人孔救出，并立即送往白银市第二人民医院抢救，晚上20时左右，裴登续经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

裴登续，男，汉族，45岁，住甘肃省天水市秦州区籍口镇半坡村新庄，身份证号620502197303104139。

事故直接经济损失60万元。

四、事故原因及分析

经调查分析，天地人公司三名管道安装工作人员在4号酸碱中和罐罐顶进行排风管安装作业时，由于中和罐罐顶检修口铁盖板未盖，作业过程中也未采取措施对检修口进行封堵，致使在中和罐罐顶进行排风管安装作业人员不慎从检修口坠落。

〈一〉直接原因

天地人公司未按照东方钛业安全管理制度要求，施工前对作业环境安全隐患进行排查，在4号酸碱中和罐罐顶检修口铁盖板未复位、也未采取相应安全防护措施、存在安全隐患情况下违章作业。

〈二〉间接原因

（一）天地人公司安全管理制度不完善，未建立安全教育培训、隐患排查治理等安全管理制度。

（二）安全生产责任未严格落实，作业现场安全管理不细、不实。

经调查，这是一起因对作业环境未进行隐患排查治理、违章作业造成的责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者处理意见

（一）夏飞，天地人公司驻东方钛业项目部经理，安全生产第一负责人，全面负责工程施工的安全生产，未组织制定项目组安全生产责任制和安全教育培训、特殊作业、隐患排查治理等安全管理制度，未督促、检查本单位施工现场的安全生产工作，及时消除4号酸碱中和罐罐顶检修口铁盖板未复位生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第十八条“组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患” 规定，应对本起事故负领导责任，依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第三十八条规定，建议给予9000元的罚款。

（二）黄贤兵，天地人公司驻东方钛业施工现场负责人,负责施工现场管道安装、协调和安全生产工作。施工过程中，未对4号酸碱中和罐罐顶检修口铁盖板未复位采取安全防护措施，在存在生产安全事故隐患情况下，安排施工人员进行管道安装作业，违反了天地人公司安全生产管理制度第7条第7款第1项“在组织施工过程中同时安排落实安全生产技术措施”规定，应对本次事故负管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告。

（三）丁伟, 天地人公司驻东方钛业施工现场安全员，负责施工现场的安全生产。未及时检查施工现场的安全生产工作，对4号酸碱中和罐罐顶检修口铁盖板未复位、也未采取相应安全防护措施、存在安全隐患情况下违章作业未及时发现制止督促整改，违反了《安全生产法》第二十二条“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患” 规定，应对本次事故负管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告。

（四）耿祥, 天地人公司驻东方钛业施工现场安装组组长，负责4号酸碱中和罐排风管安装。未检查施工现场的安全生产工作，在4号酸碱中和罐罐顶检修口铁盖板未复位、也未采取相应安全防护措施、存在安全隐患情况下违章作业，违反了天地人公司安全生产管理制度第7条第7款第1项“在组织施工过程中同时安排落实安全生产技术措施”规定，应对本次事故负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告。

（五）根据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予天地人公司20万元的罚款。

六、事故防范措施及建议

（一）天地人公司要深刻汲取本次事故教训，切实履行安全生产主体责任，建立健全隐患排查治理、安全培训教育等安全生产各项管理制度。要加强职工安全培训教育，强化现场管理。要科学制定施工方案，规范作业程序，严厉打击“三违”行为，严防事故发生。

（二）天地人公司要严格落实全员安全生产责任制，依法依规积极开展隐患排查治理，对排查发现的安全隐患，要及时整改消除。对事故隐患排除前无法保证安全的，要停止作业，从施工危险区域内撤出作业人员，待隐患消除后，再进行施工作业。

（三）东方钛业要加强对外来施工队伍监督管理，强化对施工作业现场的安全检查，统一协调施工现场安全生产工作，并对施工单位进行技术交底，告知施工现场存在的危险危害因素、周围环境及安全防护措施等情况；对不落实安全技术措施、违章行为等，及时予以制止、纠正，督促整改。