作业阶段：高空作业

事故类型：高处坠落

主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律

人员伤亡情况：死亡1人

一、事故概况

2006年×月×日，施工队起重带班郭某某与起重工张某某、刘某某、李某某和铲车司机等人准备至码头桥吊4#机后大梁上，将固定在机房下面的小车移架到铰点处。现场作业的人员分工是：郭某某负责地面指挥，张某某、刘某某、李某某在小车架上负责拆卸小车架上的钢丝绳。到现场后，郭某某发现摆放的大梁有高低差，就关照张某某等人要等下面的绳子系在铲车上后再拆上面的钢丝绳。随后郭某某开始清理地面场地。当张某某在小车架上系好牵引的尼龙绳后，对刘某某和李某某讲：“好解钢丝绳了”。李某某爬到右侧大梁上配合刘某某、张某某在小车架上解钢丝绳。系在小车架上的牵引尼龙绳还未连接到地面的铲车上，当钢丝绳解掉后，小车架开始滑移，站在小车架上的张某某发现小车移动，慌乱中随手抓住上方机房底盘工字钢的边沿，而刘某某在小车滑移时，抓住了机房底盘下的一根液压油管逃生。在场地上的郭某某发现小车滑移后，就立即拉住尼龙绳，由于力量不够，故将尼龙绳绕在旁边的一只汽车吊支撑腿上才使小车在滑移35米后停下。这时在现场的登高车司机发现险情后，立即将车开往事故点，准备救助吊在空中的张某某，由于时间紧迫，当登高车离事故地点3米左右时抓着工字钢边沿的张某某因坚持不住失手坠落至地面，坠落高度10米。事故发生后，伤者被急送当地医院抢救，终因失血性休克伤势过重，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

1、直接原因

施工队起重工张某某未按指挥人员指令的操作程序，违章作业。4#机后大梁在抬高时，为了便于后拉杆的安装，摆放时就留有一定的高低差，在吊装小车架时，操作人员就在小车架的陆侧面（上风）用两根钢丝绳分别固定在大梁的两侧。事发前，张某某等人在牵引的尼龙绳未系到铲车的情况下，贸然拆除了固定的钢丝绳，从而导致小车架失控滑移。

2、间接原因

施工队起重带班郭某某对属下人员的违章作业未能及时阻止。起重带班郭某某要求张某某等人要等下面铲车上系好尼龙绳后，才能解卸小车架上的钢丝绳，但是郭某某在未等上下整体作业协调好的情况下，离开了作业现场，致使未能及时发现和制止张某某等人的违章作业，导致事故发生。

三、事故责任分析及处理

1、施工队起重工张某某等人未按指挥人员指令的操作程序，违章作业，对此事故负有直接责任，鉴于张某某已死亡，不再追究其责任。

2、施工队起重带班郭某某在上下整体作业尚未协调的情况下，离开作业现场，未能及时发现和制止张某某等人的违章作业，导致事故的发生。因此郭某某对此事故负有管理责任，对郭某某作开除处理。

3、施工队安全管理不到位，防范措施不落实，对此事故负有管理责任，决定由其承担本起事故所发生的所有费用，并将其施工队信用等级降级。

四、事故教训及整改措施

张某某死亡事故给我们留下的教训是：加强岗前教育和技术交底工作，明确工作程序，按照规范进行操作，是保证安全的基本要求。

1、向全体员工通报事故的经过、原因，以血的教训教育员工增强安全生产意识，规范高空作业的行为。

2、建立完善的管理制度，对施工队实行“安全强制护航”措施，确保各项安全生产措施得以落实。

3、对所有高空作业进行一次全面的安全大检查，对发现的安全隐患及违章行为及时予以纠正和整改，防止类似事故的重复发生。