2018年3月10日，溧阳市溧城文浩兴钢材经营部在承接的江苏腾业新型材料有限公司车间屋顶彩钢瓦翻修项目施工过程中，发生一起生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失121万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和市政府批准，于2018年3月12日，由溧阳市安监局、公安局、监察委、总工会、上黄镇人民政府等相关人员，依法成立了溧阳市溧城文浩兴钢材经营部“3·10”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位和人员情况

1、溧阳市溧城文浩兴钢材经营部（以下简称文浩兴钢材），类型为个体工商户，经营场所位于溧阳市溧城镇平陵西路148号，经营者：郝文新，经营范围：钢材、彩钢瓦及彩钢板销售，钢结构制作及安装，无相关施工资质，无安全生产许可证。

2、江苏腾业新型材料有限公司（以下简称江苏腾业），成立于2012年2月9日，公司住所位于溧阳市上黄镇坡圩村588号，注册资金6000万元，公司类型有限责任公司，法定代表人黄鹤，主要经营范围为生产、销售煤矸石页岩烧结砖。

3、死者情况：张付顺，男，1962年11月23日生，身份证号码：412721196211233011，户籍地址：河南省扶沟县城郊乡文化路西段南金海花苑9号楼2单元2层203号,江苏腾业彩钢瓦翻新工程作业人员，从事彩钢瓦更换作业。

（二）工程及合同情况

2018年3月1日，江苏腾业与文浩兴钢材签订彩钢瓦翻新工程项目施工合同，工程总面积1000平方米，总造价20万元。合同约定文浩兴钢材包工包料，负责工程所需的机具、设备，并确保整体工程质量。合同约定了双方的安全责任和义务。

文浩兴钢材将江苏腾业彩钢瓦翻新工程以每平方米8元的施工价转包给自然人王洪伟。王洪伟接到工程后，组织周子民、张付顺、刘东振、周占伟、魏兴五名工人于3月9日进入施工现场。

（三）事故现场情况

事故发生于江苏腾业二线成型车间与装卸车间摆渡车道上方屋面，距离地面高度约11米，彩钢瓦屋面破口直径约为1.8米。工人张付顺在作业过程中，从屋面摔落至摆渡车道之间的地坑。

图一：事故发生坠落处 图二：事故坠落屋面破口

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

3月10日上午7时左右，王洪伟组织作业工人到达江苏腾业成型车间屋面，开始彩钢瓦更换作业。当天由刘东振、周子民、张付顺负责在屋面拆除、更换彩钢瓦。周占伟负责在地面，隔离作业下方区域，魏兴负责接应拆下的彩钢瓦。至上午8时左右，张付顺在转移作业地点时，踩上彩钢瓦，彩钢瓦破裂，张付顺摔落至车间地坑。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，另外两名工人刘东振、周子民立即爬下屋面，并拨打120急救电话，在作业地点下方的周占伟进行呼救，周围工人赶到现场，用床板将张付顺抬至厂区路边等待救援，120到达后进行抢救，后抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，死者善后事宜已处理完毕，事故单位对死者家属的赔付工作已完成，整个善后工作平稳有序。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

工人张付顺不具备登高作业资质，在拆除彩钢瓦作业过程中未按规定佩戴安全带，未采取安全防护措施，从屋面摔落，直接导致事故的发生。

（二）间接原因

1、江苏腾业将本单位彩钢瓦翻新工程发包给不具备施工资质的单位。对施工单位缺乏有效管控，对发包工程项目以包代管，未及时发现并制止施工单位作业人员违章作业行为。

2、文浩兴钢材未按规定组织制定彩钢瓦翻新施工方案，并交由江苏腾业进行审核。对施工现场监管不到位，未派专人对施工现场监护。未按规定定期组织工人进行安全教育培训。

3、文浩兴钢材未按《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求建立、健全本单位的安全生产责任制、事故隐患排查治理制度，未按规定组织制定本单位的安全生产规则制度和操作规程。

（三）事故性质

经调查认定，溧阳市溧城文浩兴钢材经营部“3·10”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1、张付顺，彩钢瓦翻新工程作业人员，其安全意识淡薄，未按规定佩戴安全防护用品，失去必要的安全防护措施，直接导致事故的发生，对该起事故发生负有主要责任。鉴于其已死亡，不予追究其责任。

2、郝文新，文浩兴钢材法定代表人，作为文浩兴钢材主要负责人，未履行企业主要负责人安全生产职责，企业安全生产管理制度缺失。同时，在明知自然人王洪伟不具备相关资质的情况下，仍将江苏腾业彩钢瓦翻新作业工程违规转包给自然人王洪伟，对该起事故发生负有责任。建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行处罚。

3、王洪伟，彩钢瓦翻新工程施工负责人，未到现场进行监护，督促工人按规定佩戴劳动防护用品作业。组织不具备登高作业资质的工人进行登高作业，对事故发生负有责任。建议文浩兴钢材解除与其的聘用合同。

4、黄鹤，江苏腾业公司总经理，作为企业主要负责人，未全面履行安全生产职责，未有效落实企业安全生产主体责任，对外包工程项目缺乏有效监管，对事故发生负有责任。建议溧阳市安全生产监督管理局依法对其进行处罚。

5、潘豪，中共党员，江苏腾业公司副总经理，作为企业安全生产工作主要负责人，未严格履行安全生产职责，对施工现场缺乏监管。未严格审查外包单位作业人员资质情况，严格执行安全生产教育培训制度，对事故发生负有责任。建议溧阳市纪委对其进行处理。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

文浩兴钢材，企业安全生产管理制度缺失，对彩钢瓦翻新作业现场缺乏监管，未发现登高作业人员违章作业情况。未按规定组织制定彩钢瓦翻新工程施工方案，未组织工人进行安全生产教育和培训。同时，组织不具备登高作业资质的工人进行登高作业，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议溧阳市安全生产监督管理局依法对其进行处罚。

五、事故防范措施建议

深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：

1、文浩兴钢材要认真总结事故教训，结合实际情况，建立健全企业安全生产责任制、安全操作规程等相关安全生产管理制度。严格按照《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国行政许可法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、行政法规的规定合法从事建筑施工经营活动。加强对施工现场的管理，严格落实安全生产事故隐患排查制度，严格依照法律法规组织从业人员安全教育培训，实行考核合格上岗制，全面落实企业安全生产主体责任，杜绝安全生产事故的发生。

2、江苏腾业要进一步完善外包项目安全管理工作，加强对发包工程项目的施工单位资质进行审查和施工现场的管理。严格依照规定与施工单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，并将承包单位及其项目纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理。涉及危险作业的，应安排专人对作业活动进行全过程监督，定期组织开展安全检查，发现问题即查即改。对于外包项目的施工人员，也应加强管理，定期组织开展安全教育培训工作，提高外包项目工人的安全意识，预防事故的发生。

3、上黄镇人民政府要引以为鉴，强化安全生产宣传工作，加大宣传力度，把党的十九大精神贯穿于全镇安全生产监管执法过程中，统筹谋划本镇安全生产事业改革发展，重点开展辖区内企业外包项目安全大排查，及时发现和解决存在的问题，对违规发包的企业进行处罚，进一步加强安全生产长效机制建设、责任体系建设和监管队伍建设，不断提升企业安全生产和政府安全监管能力与水平。