2018年3月3日，位于前黄镇的常州市武进元丰铸造有限公司内，外来设备安装单位青岛东久平机械有限公司在组织安装砂处理设备过程中，发生一起1人高处坠落死亡的事故。

事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《江苏省安全生产条例》等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、武进公安分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组，对事故进行全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1、设备制造安装单位：青岛东久平机械有限公司（以下简称：青岛东久平公司），成立于2014年11月7日，注册地址：青岛平度市田庄镇玉石头村，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：潘明东，统一社会信用代码：913702833214993168，经营范围：冶铸造机械、环保机械、矿山机械加工及机械配件加工等。该公司有员工12人，2017年产值500余万元。

2、设备购买单位：常州市武进元丰铸造有限公司（以下简称：常州元丰公司），成立于2001年11月29日，注册地址：武进区前黄镇红旗村，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320412733300318U，法定代表人：贾学惠，经营范围：铁铸件铸造、机械零部件制造加工等。公司目前有员工20人，去年产值四百余万元。

（二）事故现场设备情况

2017年6月9日，常州元丰公司（甲方）与青岛东久平公司（乙方）签订了1份《机械制造合同书》，合同中约定，常州元丰公司从青岛东久平公司处购买1套铸造砂处理设备，合同总价70万元，甲方按照乙方提供的基础施工图，负责完成设备基础的施工，并向乙方提供设备安装所需的非标材料和水电等，具体设备安装有乙方组织实施。同时合同中明确，乙方施工人员发生安全问题，由乙方承担一切责任。在安装期间，常州元丰公司负责联系汽车吊及费用结算。到场后，青岛东久平公司负责组织使用汽车吊进行吊装作业。汽车吊司机江希跃持有有效操作证。

二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况

（一）事故发生简要经过

2018年3月3日下午，青岛东久平公司组织在常州元丰公司砂处理设备的安装。项目现场负责人孙启龙组织李泮锁、刘明柱以及汽车吊司机江希跃进行设备安装。18时许天色已暗，孙启龙组织对爬式加料机料斗的导轨进行吊装，其站在6.5米左右高的设备平台上，李泮锁和刘明柱在地面作业。突然孙启龙从平台上高处坠落地面头部受伤，已经就位的料斗导轨（但未固定可靠）也掉落地面。

（二）事故应急救援和善后处理

事故发生后，青岛东久平公司及常州元丰公司现场人员立即开展应急救援，伤者孙启龙被常州元丰公司车辆急送至常州二院阳湖院区抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、武进公安分局、前黄镇政府及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求全力做好事故的善后处理工作。2018年3月8日，青岛东久平公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、死者简况

孙启龙，男，汉族，53岁，安装负责人，山东省平度市人。

2、直接经济损失：约80万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

青岛东久平公司员工孙启龙作为本次设备安装的主要负责人，在天暗没有照明且没有系安全带、戴安全帽等安全防范措施的情况下，盲目进行安装作业，冒险站在无防护的高处平台临边作业导致高处坠落地面，孙启龙的不安全行为是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

青岛东久平公司安全管理不到位，对设备吊装现场的安全管理不到位，未制定吊装等危险作业的方案，也没有专门人员进行现场安全管理，安全防范措施不落实。未切实教育和督促从业人员在高处作业时按照使用规则佩戴使用安全帽、安全带等劳动防护用品。

（三）事故性质

经调查认定，青岛东久平公司在常州元丰公司进行砂处理设备安装过程中发生的“3·3”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、青岛东久平公司员工孙启龙作为设备安装主要负责人，安全意识淡薄，安装组织混乱。他个人未正确佩戴劳动防护用品的情况下，冒险站在无防护的高处平台临边进行作业，导致高处坠落地面，造成严重后果，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其相应责任。

2、青岛东久平公司安全管理不到位，对设备吊装现场的安全管理不到位，未制定吊装等危险作业的方案，也没有专门人员进行现场安全管理，安全防范措施不落实。未切实教育和督促从业人员在高处作业时按照使用规则佩戴使用安全帽、安全带等劳动防护用品。对事故的发生负有责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对青岛东久平公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。

1、青岛东久平公司要认真吸取事故教训，进一步建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程，尤其是要制定吊装等危险作业的安全管理制度，加强对从业人员的安全生产教育培训工作，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，认真开展事故隐患排查治理工作，及时发现并消除作业现场的事故隐患，有效防止事故的发生。

2、常州元丰公司要落实企业安全生产主体责任，严把发包关，切实加强对外协单位安全生产工作的统一协调管理。同时，要举一反三，深刻吸取事故教训，开展安全教育和培训，组织对公司进行安全检查，及时发现并消除现场存在的事故隐患，切实防止类似事故的发生。

3、前黄镇政府及其有关职能部门要深刻吸取事故教训，组织召开事故现场会，并要召开专题会议研讨安全生产工作。同时，认真督促辖区内生产经营单位加强外包外协作业的安全监管，切实避免类似事故的再次发生。