（一）事故经过

2016年7月25日，花园电厂外委维护人员在#3机组A侧中压主汽调阀伺服阀检修作业过程中，发生一起人员高空坠落事件，造成1名外委作业人员重伤。

（二）事故原因分析

1.韩某、张某在#3机组A侧中压主汽调阀伺服阀检修作业过程中，在坚硬水泥地面上使用梯子不规范，梯子顶部倚靠面不平，梯子下端右侧梯脚悬空（离地面约1厘米），仅采取扶梯人用手扶梯梁、脚蹬梯脚的方法，未采取其他固定措施，工作班成员魏某在梯子不稳固的情况下离开，致使梯子失去外力防护，滑落倾斜。

2.伤者张某严重违章，高处作业未系安全带，在梯子滑落倾斜时造成坠落。

（三）暴露问题

1.工作负责人、工作班成员未能严格执行电业安全工作规程，违反《电业安全工作规程（热力和机械）》部分：15.1.7条规定：“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其它可靠的安全措施。”和15.8.8条规定：“若已采用上述方法仍不能使梯子稳固时，可派人扶着，但必须做好防止落物打伤下面人员的措施。”

2.风险辨识不到位，未结合#3汽轮机6.9米平台管道穿越楼板处缝隙较大的实际情况，开展有针对性的风险辨识和预控防范，如：未辨识出作业现场孔洞有坠落风险，高处坠落防护措施不到位，风险预控票内容不全面，风险辨识流于形式。

3.工作负责人作为检修作业安全第一责任人，安全职责履行不到位，未认真对工作班成员进行全面的安全技术措施交底和风险告知，作业过程中监护不到位。

4.电厂设备维护部专工对检修现场监督管理不到位，未能及时发现并纠正梯子使用存在的问题，未能及时纠正和制止现场检修作业人员的违章行为。

5.山东电建一公司花园项目部安全管理不到位，安全技能培训缺失，作业人员安全意识差。

6.电厂设备维护部作为外委队伍直接管理部门，检修安全管理工作不到位，在#3汽轮机A中压主汽调阀更换伺服阀作业前，未认真组织对现场作业环境、工器具、人员劳动安全防护用品使用情况进行检查确认。

7.电厂生产技术部作为外委队伍归口管理部门，业务保安管理职责不到位，对外委队伍人员技能素质把关不严，监督职能缺失。

8.电厂安全监察部对现场检修作业安全监督管理不到位，对低风险作业思想认识不足，未能及时检查发现检修作业现场存在的安全风险。

9.电厂安全生产责任制、安全管理工作不到位，未严格执行国神公司外委队伍管理“三个五”的工作要求，对外委队伍人员入厂把关不严，安全技能培训针对性不强。

10.电厂对国神公司组织开展的装置性违章治理进展缓慢，生产现场目前仍存在可能造成人身伤害的装置性违章。如：本次事件中#3机6.9米平台管道穿越楼板处存在孔洞，#1、#2、#4机组也存在类似问题。4台锅炉17米运转层全自动煤粉取样器处防护栏杆高度不符合电业安全工作规程要求，存在安全风险。

（四）防范措施

1.事故发生后，封锁事故现场，成立事故调查组，开展事故调查工作，全力协助救治伤者。

2.事故发生后，电厂立即停止现场全部检修作业，并下发停工令，所有检修人员撤离现场。要求全部外委承包商对各自队伍进行停工整顿学习，深刻反思自身存在的问题。电厂对各承包商停工整顿情况进行全面检查验收，具备开工条件方可复工。

3.电厂组织各部门及外委承包商班组长以上人员召开专题安全会议，通报“7.25”人身重伤事故情况，开展生产岗位人员全员反思活动，全面安排部署近期安全生产工作。

4.电厂立即组织对所有生产现场的装置性违章进行全面排查，对可能造成人身伤害的装置性违章，具备整改条件的立即进行整改，对不能立即整改的要采取临时防护措施，制定整改计划，明确责任人、落实资金和整改期限。

5.加强外委队伍管理，严格按照公司外委队伍“三个五”的管理要求，严把外委队伍入厂关，强化外委人员安全技能培训，切实提高外委人员业务素质。深入查找外委队伍管理存在的问题和隐患，制定切实可行的解决方案和改进措施。

6.立即组织开展工器具安全检查和使用专题培训。重点检查安全带、梯子、电动工器具等是否检验合格、是否存在违规使用等问题。组织生产人员对工器具的正确使用进行专题培训，提高生产人员安全技能水平。

7.下狠手出狠招，大力开展反“三违”工作。严厉打击“三违”行为，对“三违”行为实行“零容忍”，发现一起，严处一起，实行“三违”连带责任制度，严肃追究工作负责人、监护人员、相关管理人员的责任。

8.严格执行到岗到位管理要求，各级安全生产管理人员到岗必须到位，认真履行各岗位安全生产职责。

9.加强“三票三制”管理，任何工作都要开展根据现场实际开展危险源辨识，制定和落实风险预控措施。严格执行工作监护制度，及时纠正和制止不安全行为。

10.做好机组安全稳定运行工作，加强设备巡视检查，认真监盘，及时组织消缺。及时掌控职工思想动态，做好职工队伍稳定工作，确保安全生产。