（一）事故经过

9月21日17:20左右，内蒙古风电公司乌拉特风电场（巴音杭盖1号风电场）3111风机叶轮吊装过程中发生360T履带吊倾覆，造成1名外委作业人员死亡事件。

（二）事故原因分析

根据事故现场收集到的相关监测数据、视频等资料，以及对相关当事人员的询问情况，17:05到17:20左右，乌拉特风电场总负荷由8.05MW突升至67.2MW，并有113台风机因大风切出停机；相邻的大唐图古日格风电场和中电投章泽风电场，此期间同样发生了负荷突涨、风机因大风切出停机情况；查看视频监控（中控室附近摄像头，距3111风机约1.5公里），17:13左右，3111风机西侧天空灰暗，有沙尘暴移动迹象，17:20左右，3111风机被沙尘暴淹没无法看到；调阅3111风机周边已投运风机的风速监控数据，17:10-17:20风速快速增大，最大瞬时风速达35m/s，达到飓风级别。

根据上述数据资料判断，此次事故发生的原因为现场突发瞬时强阵风，巨大的风能造成叶轮在吊臂与塔筒之间大幅摆动，致使吊臂扭曲后仰倾覆，造成叶轮摔落。

（三）暴露问题

本次事故虽是由于突遭瞬时强阵风造成，但从整个事件发生的过程中，暴露出参建各方在安全生产责任制落实、工程监理、安全监管、承包商管理、招投标管理等方面存在诸多问题。主要表现在以下几方面：

1.高风险作业安全管控不到位。《神华国能山东建设集团有限公司巴音杭盖风电项目部安全生产规章制度》“风机安装现场到岗到位制度”规定，“风机组装和吊装作业前由施工负责人通知监理和业主人员到场”、“安装过程中的问题，由现场负责人与监理和业主协调，现场拟定方案”、“安装过程中能否进行下一步的施工由现场人员共同商定”，9月21日下午，济南万天公司施工人员违反规定，未通知监理、分包、总包、业主等单位，私自进行3111风机叶轮吊装作业，导致此次风机叶轮吊装高风险作业失去监管。同时也暴露出参建各方安全生产责任落实不到位，信息沟通不畅，相关规章制度执行不严格，存在管理失控现象。

2.监理职责落实不到位。《内蒙古鲁能风电有限公司基建工程监理工作管理办法》规定，“对重大工程项目、重大危险作业项目实行监理旁站”；《监理实施细则》规定“运用工作联系单、停工通知单等监理指令，指令承包商对工程现场的不安全因素、不文明行为和安全隐患实施整改或停工整改”；本次事故中缺少监理下达停工通知单和吊装作业旁站监理的证据，未能对施工现场安全管理做到有效管控；《内蒙古鲁能风电有限公司基建工程施工分包安全管理办法》规定，“监理单位依据合同对工程项目分包情况进行全过程监督和管理”，对本工程反映出来的劳务分包与工程分包问题，暴露出监理单位监理职责落实不到位。

3.现场监管、到岗到位存在漏洞。《内蒙古鲁能风电有限公司主要安全生产管理人员到岗到位管理规定》规定，“风电机组安装，基建副总经理、安全总监、安全生产部负责人、工程管理部门负责人进行抽检”。重大作业到岗到位制度存在漏洞；《神华国能山东建设集团有限公司巴音杭盖风电项目部安全生产规章制度》“风机安装现场到岗到位制度”规定，“参建各方根据各自的职能进行现场监督、检查、验收确认后，方能开始风机本体的吊装作业，人员不齐不允许进行吊装作业，只允许组装”，事发当时，业主、总包、分包、监理等单位现场管理人员都去参加隆翔监理组织召开监理周例会，会前未采取有效措施禁止施工单位进行吊装，暴露出参建各方现场监管、到岗到位等方面存在漏洞。

4.应急管理存在漏洞。山东建设集团现场《大风应急预案》仅提出“人员根据现场吊物及吊车等的摆动方向，及时合理选择逃生避难方向，尽最大力度将设备和人员转移到安全地带”、“应急小组每天进行风力的监测、对未来预测风力结果通告施工人员，提前做好大风应对措施”、“组织人员认真学习了解大风来袭造成的危害，提高安全意识”等笼统的措施，针对强烈沙尘暴能见度极低、无法睁眼情况下没有明确逃生原则，应急预案缺乏针对性、可操作性，缺乏有效的技术防范措施，反映出总包、分包及施工单位对风机安装现场突发强阵风的危险辨识缺乏针对性，预判不足；施工单位对自有起重设备的使用管理及人员安全培训不到位，现场应变能力不强。

5.招投标管理规定执行不严格。山东建设集团分包采购时未按照《神华国能集团有限公司招标采购管理实施细则》第十九条规定进行公开招标，确定邀请招标方式虽通过内部总经理办公会决策，但未按规定向公司和神华集团履行报批程序。

6.工程管理规定执行不严格。山东建设集团未严格执行《神华国能集团有限公司电源基建工程承包商管理和评价办法》，对总包范围内的主体工程向山东电建一公司进行了劳务分包，且对山东电建一公司违反合同约定再次进行劳务分包行为监管不到位。内蒙古风电公司对工程分包情况监督把关不严。

7.承包商管理不到位。一是作业现场监督管控不到位，存在以包代管现象。如查阅内蒙古风电公司领导干部、管理人员到岗到位记录，从2015年巴音杭盖#1风电场首台风机基础浇筑至事故发生，领导干部、管理人员到岗到位11次，日常监督管理由乌拉特风电场检修人员负责，遇运行设备检修，则无人监督。二是现场安全管理制度体系不健全，制度宣贯培训、执行不到位。如山东建设集团巴音杭盖风电项目部的安全生产管理制度包括生产现场消防管理、风机安装现场到岗到位、安全技术交底等十八项制度，各项制度内容简单、无标准、无闭环约束力。事故调查询问过程中，吊装现场负责人对风机吊装前必须通知业主、监理等单位人员到场模糊不清；《安全技术交底制度》规定，“分项工程、关键工序施工前，项目技术负责人应将安全技术措施向参加施工的管理人员进行安全技术交底”，查阅总包方参加安全技术交底记录，仅有2015年1次、2016年1次共两次安全技术交底记录。

8.公司总部职能部室监督指导不到位。物资管理部对山东建设集团违反规定未通过公开招标、采用邀请招标再次分包工程的报批程序跟踪、监督管控部到位；工程管理部对山东建设集团将总包范围内的主体工程向山东电建一公司进行劳务分包、对参建各方贯彻执行公司工程管理制度以及施工现场规章制度的建设执行监管不到位；安全监察部对基建施工现场安全措施的制定、落实监督检查不到位。

（四）防范措施

1.立即停止国神系统内所有起吊作业工作，深刻吸取“9.21”事故教训，开展起吊作业专项安全大检查，全面排查包括应急处置在内的安全隐患，全面完善整改后方可开展复工作业。

2.及时召开专题安全会议，通报“9.21”事故情况，深刻反省事故根源，并结合风电系统历次发生各类事故，开展生产及基建人员全员反思活动，全面安排部署近期安全生产工作。

3.山东建设集团监督山东电建一公司立即终止与济南万天机械设备有限公司合同；乌拉特风场后续工作由山东电建一公司独立承建，严禁分包，否则清除出厂。

4.隆翔监理公司要认真履行监理职责，完善监理工作流程，组织完善现场应急预案，严格落实国家相关法律法规及工程管理制度，强化作业现场的安全监理，禁止无监理旁站开展高风险作业。

5.内蒙古风电公司、山东建设集团要认真履行建设和总包单位安全管理的主体职责，全面落实基建项目“三一行动”要求，严格执行统一的安全和质量管理体系，加大监管力度，监督参建各方严格落实安全责任，迅速健全完善各项规章制度并严格执行，加强施工作业现场安全、质量管控，确保基建施工、安装、调试安全。

6.强化应急管理，内蒙古风电公司及参建各方要进一步开展风险辨识，完善各项专项处置预案，加强施工作业人员安全培训力度，完善应急预案，对施工作业人员进行有针对性演练，提高应急演练效果。

7.严格执行国家、神华集团以及公司关于工程建设管理及招投标相关法律法规和制度规定，加强工程建设及招投标管理，规范招投标程序，严禁应招不招，严禁违法分包、转包。

8.公司相关职能部门要认真反思本次事故暴露的管理问题，加强指导与监督；组织开展工程招投标、工程及劳务分包、规章制度落地等方面管理隐患的排查整改工作，不断提升工程管理水平。