2022年2月24日14时左右，杭州临安南方水泥有限公司水泥生产区增湿塔北侧旁路风管内部发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。死者许某某，男，汉族，52岁，系杭州临安南方水泥有限公司熟料生产部班组长，临安区板桥镇花戏村人。事故造成直接经济损失128万元。

2022年2月24日14时54分，接到临安区公安分局的报告后，区应急管理局立即组织人员赶赴现场，在对现场进行初步勘察后，依据杭州市临安区人民政府的授权委托，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）的规定，成立由区应急管理局、纪委监委、公安分局、总工会和板桥镇人民政府等部门组成的“杭州临安南方水泥有限公司 ‘2·24’高处坠落一般事故联合调查组”。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘验，调查询问当事人，查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、直接和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下。

一、基本情况

（一）单位概况

杭州临安南方水泥有限公司（原浙江杭州大马水泥有限公司）（以下简称南方水泥公司），系由浙江南方水泥有限公司控股的有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人石某某；总经理张某某，任公司安全生产领导小组组长，企业地址：浙江省杭州市临安区板桥镇灵溪村，主要生产：水泥、水泥制品、水泥熟料及其进出口。共有179名员工，设置安全生产管理机构：安环办，配置两名专职安全生产管理员。

（二）设备及水泥部分生产工艺情况

1.设备情况

南方水泥公司为降低风阻，提高资源利用率，投资修建旁路风管代替原有增湿塔，旁路风管于2021年7月份投产使用，因场地限制，该旁路风管最大倾斜角度为15°，日常生产过程中容易造成内部积灰，一般由员工在人孔外平台使用压缩空气吹气清灰，内部缺少悬挂安全带的必要条件。虚线部位为可开合闸门，进行清灰工作时便打开闸门。

2.水泥生产流程情况

水泥生料经过回转窑煅烧进入生料磨机粉末制成水泥成品，在水泥生料煅烧过程中产生带有大量粉尘的废气，需对废气内粉尘进行回收再利用，回转窑开启时导致废气温度过高易烧坏布袋，便打开增值塔进行喷水降温处理，再进行电除尘；回转窑关闭时温度较低，可直接通过旁路风管运输进行布袋除尘。

二、事故发生经过、救援处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

根据公司安排，全厂于2022年2月6日开始对生产设备开展大检修。2月24日上午8点熟料生产部早会，姜某某将清理旁路风管积灰工作交付许某某（该日当值），8点10分左右许某某联系章某某、朱某某、姚某某、骆某某、李某某、骆某某（皆许某某班组成员），共七人前往旁路风管进行清灰工作，上午骆某某在地面进行清扫工作，剩余六人两人一组，在人孔处使用压缩空气向旁路风管内部吹气清灰，清扫至中午12点左右，人孔向上6米左右已清理完毕，因输送压缩空气的橡皮管长度限制无法吹灰，吃完午饭13点左右，七人回到人孔处平台，两人一组（一人用耙松动积灰，一人用铁锹转移积灰），手持工具进入旁路风管内部进行清灰，至14点左右，许某某同朱某某（靠近人孔未被冲走）进入风管，上方积灰发生坍塌，先进入旁路风管的许某某被积灰带至铰刀部位。因便于清灰，铰刀一直处于开启状态，许某某被铰刀卷入。

（二）救援处置情况

朱某某同人孔外章某某呼喊未有回应，章某某立即拨打熟料生产部经理姜某某电话汇报情况并要求机修工前往救援，随后平台上员工同赶到的机修工对铰刀位置进行切割，将许某某抬出，姜某某将情况汇报总经理张某某，张某某要求毛某某拨打120电话。15时35分经120急救医生确认，人员已死亡。

（三）善后处置情况

2月26日，经过杭州市临安区板桥镇人民调解委员会调解，南方水泥公司与死者许某某家属达成调解协议，3月1日，许某某遗体在杭州市临安区殡仪馆火化。

三、事故原因

（一）直接原因

旁路风管积灰经人员由下往上耙灰后结构松动，许某某进入旁路风管未系安全带，上方积灰坍塌裹挟人员坠落至铰刀部位。

（二）间接原因

1、风险隐患排查双重预防机制落实不到位，未对旁路风管有限空间进行有效识别，未张贴安全警示标志，涉及高空作业的旁路风管内缺少悬挂安全带的措施。

2、全员安全生产责任制度落实不到位，涉及有限空间、高空作业等危险作业类型未经过审批，员工自身安全意识差，在缺少安全作业的条件下贸然进入危险区域作业。

四、事故性质

经认定，杭州临安南方水泥有限公司“2·24”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任者追究

（一）对责任人的处理建议

（1）孙某（安环办副经理），作为单位的安全生产管理人员，对旁路风管的有限空间未做好危险源辨识和评估；未及时排查生产安全事故隐患，提出改进旁路风管安全问题的建议，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依据相关法律法规对其进行行政处罚。

（2）张某某（南方水泥公司总经理），作为单位安全生产主要负责人，督促、检查本单位安全生产工作中，未能及时发现并消除生产安全事故隐患；安全投入不到位，未组织开展安全风险辨识，有限空间作业场所未设置警示标志。对事故的发生负有主要领导责任，建议区应急管理局依据相关法律法规对其进行行政处罚。

（3）许某某，在未佩戴好防护用具的情况下擅自进入旁路风管内部作业，安全意识淡薄，对该起事故的发生负有直接责任，鉴于当事人已在事故中死亡，故不予追究。

（二）对责任单位的处理建议

南方水泥公司，未能落实安全生产事故隐患排查治理制度，有较大危险因素。有关设施、设备上，未设置明显的安全警示标志；采用新设备未采取有效的安全防护措施。对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依据相关法律法规对其进行行政处罚。

六、事故整改措施建议

为认真吸取事故教训，加强安全生产管理，杜绝事故的发生，提出如下整改意见。

（一）克服麻痹侥幸思想，绷紧安全生产这根弦。必须坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针做好各项安全工作，针对新兴必威体育官方网站 、领域，各政府部门要以“三个必须管”的要求，根据业务相近的原则进行安全管理，时刻紧绷安全这根弦，对生命负责。各相应责权部门要根据确立的“三项清单”充分肩负起各自的安全监管职责，加强对监管企业的安全生产监督检查。

（二）落实安全风险分级管控，强化现场隐患排查治理。全面落实企业全员安全生产责任制，充分发挥各级、各部门安全生产职能，加大对企业员工的安全生产培训教育，切实要求每个员工承担起各自的安全生产职责，畅通全体员工安全生产管理方面的交流渠道，群策群力做好企业安全管理工作。

（三）加大检查宣传力度，从根本上消除安全事故风险隐患。各属地镇（街）、科技城等，要充分认识到当前安全生产工作的紧迫性，杜绝麻痹松懈思想。加强对企业从业人员的宣传教育力度，运用好“以案说法、以案促教”等生动案例，切实提升从业人员安全生产意识，提高生产经营单位管理人员的安全生产betway必威官方网站 和管理水平，全面提升安全风险防范能力。