2023年5月15日上午8时20分许，位于余杭区仓前街道的320国道杭州至富阳公路（余杭良渚至老余杭段）改建工程H匝道施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失约139.6万元。死者李XX，男，汉族，身份证号：4330XXXXXXXXXXXXXX，住址：湖南省XXXXXX。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，2023年5月15日，余杭区人民政府成立了由区应急管理局牵头，杭州市市交通运输行政执法队、余杭区公安分局、余杭区总工会等部门参加的余杭区320国道杭州至富阳公路（余杭良渚至老余杭段）改建工程“5·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。

事故调查组认定，320国道杭州至富阳公路（余杭良渚至老余杭段）改建工程“5·15”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2023年5月15日上午8时许，位于余杭区仓前街道的320国道杭州至富阳公路（余杭良渚至老余杭段）改建工程H匝道施工现场，班组长陈卫民在地面指挥，工作人员李XX（死者）、朱XX通过伸缩梯到防护棚（兜底）上进行作业，朱XX在防护棚（兜底）靠近桥墩处清理建筑垃圾，李XX（死者）在防护棚（兜底）边缘进行护栏拆除作业。作业过程中，项目分包施工单位工人曹XX告知陈卫民目前H匝道护栏模板尚未拆除，防护棚（兜底）不能拆除，陈卫民、李XX（死者）、朱XX未停止作业。8时20分许，防护棚（兜底）边缘发生部分垮塌，李XX坠落受伤，经余杭区第三人民医院抢救无效死亡。

（二）应急救援和处置及事故报告情况

事故发生后，现场人员拨打120急救电话并报警，公安部门接警后赴现场并联动区应急管理局等有关单位，伤者第一时间被送至余杭区第三人民医院抢救，当天经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

目前，事故赔偿和善后处置工作已完成。

二、项目及事故相关单位情况

（一）涉事项目概况

工程名称：320国道杭州至富阳公路（余杭良渚至老余杭段）改建工程；

建设单位：杭州市余杭区交通工程建设服务中心；

代建单位：杭州余杭区交通项目管理有限公司；

总包施工单位：南通市江海公路工程有限公司；

监理单位：杭州交通工程监理咨询有限公司；

劳务分包单位：杭州卫之民装饰工程有限公司。

320国道杭州至富阳公路（余杭良渚至老余杭段）改建工程分为高架部分和地面道路2部分，长约8.75公里（K8+841.109～K10+130；K10+695～K11+970.5；K12+555.5～K18+749.5）。主要结构物为：1、新建及拆除重建地面桥梁682米/8座；2、瓶仓互通1处，设匝道桥5159米/9座。本起事故发生在瓶仓互通H匝道H1-H2立柱处。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：杭州市余杭区交通工程建设服务中心，法定代表人：沈爱亮，统一社会信用代码：12330110662316143Q；经费来源：财政全额补助；开办资金：¥15.31万元；住所：浙江省杭州市余杭区良渚街道莫干山路1950-1号；举办单位：杭州市余杭区交通运输局；宗旨和业务范围：负责本区交通重点工程项目的建设管理及省市重点工程项目的授权建设管理的具体事务性工作。

2.代建单位：杭州余杭区交通项目管理有限公司成立于2007年08月24日，法定代表人：沈渊，统一社会信用代码：913301106652468308；注册资本：壹仟万元整；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：浙江省杭州市余杭区良渚街道洋帆商务中心1幢301室-30。经营范围：负责我区境内高等级公路的代建管理；负责省市交通重点项目的授权建设管理；经营区境内政府性投资项目及其它业主委托项目的代建管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.总包施工单位：南通市江海公路工程有限公司成立于2000年04月13日，法定代表人：丁华，统一社会信用代码：91320600730737960R；注册资本：伍亿壹仟捌佰万元人民币；公司类型：有限责任公司；住所：南通高新区朝霞路296号。经营范围：公路工程施工总承包（一级）；市政公用工程总承包（二级）；桥梁工程专业承包（二级）；公路养护工程专业承包（二级）；道路绿化工程施工；道路安全设施施工；城市园林绿化工程施工；工程管理服务；装卸搬运服务；自有房屋租赁、销售。非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。取得了建筑业企业资质证书（编号：D132068730、D23295397）；具有安全生产许可证（编号:(苏）JZ安许证字[2005]170033，有效期至2025年11月21日）。

4.监理单位：杭州交通工程监理咨询有限公司成立于2003年08月28日，法定代表人：陈国平，统一社会信用代码：913301037517439641；注册资本：壹仟万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：浙江省杭州市拱墅区通盛嘉苑3幢310室。经营范围：许可项目：建设工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；水运工程监理；工程造价咨询业务；检验检测服务；建设工程质量检测（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营活动以审批结果为准）。一般项目：工程管理服务；信息技术咨询服务；安全咨询服务；技术服务；技术开发；技术咨询；技术交流；技术转让；技术推广；公路水运工程试验检测服务；工程和技术研究和试验发展；招投标代理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

5.劳务分包单位：杭州卫之民装饰工程有限公司成立于2018年01月05日，法定代表人：陈卫民，统一社会信用代码：91330102MA2B07C06B；注册资本：伍佰万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：浙江省杭州市萧山区戴村镇永富村积堰山自然村。经营范围：承接：室内外装饰工程、水暖弱电工程、景观工程、建筑工程、钢结构工程、幕墙工程、门窗工程；机电设备的安装；销售：金属材料、装饰材料、建筑材料、安全通道，安全网片，安全防护棚，安全硬隔离围挡，广告牌，栏杆，电动大门。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）合同签订情况

1.2020年12月15日杭州市余杭区交通工程建设服务中心、杭州余杭区交通项目管理有限公司与南通市江海公路工程有限公司签订《合同协议书》（含廉政合同、安全生产合同、工程质量责任合同、工程资金监管协议、房屋建筑工程质量保修书、项目图纸资料保密承诺书及评标期间和合同谈判中的澄清文件和补充资料等），合同额1079151755.00元。工期为516日历天，缺陷责任期为730日历天。

2.2020年12月16日，杭州市余杭区交通工程建设服务中心、杭州余杭区交通项目管理有限公司与杭州交通工程监理咨询有限公司签订《320国道杭州至富阳公路（余杭良渚至老余杭段）改建工程施工监理合同协议书》（含廉政合同、工程质量责任合同、安全监理责任合同、环境保护建立责任合同及评标期间和合同谈判中的澄清文件和补充资料等），监理服务费21865500元，监理服务期2020年12月16日至2025年1月15日共49个月。

3.南通市江海公路工程有限公司未与杭州卫之民装饰工程有限公司签订劳务分包合同，杭州卫之民装饰工程有限公司实际行使劳务分包工作。

三、现场勘验情况

经现场勘察，事故发生地点H匝道下方为正常通行车道，未进行交通管制，设置有车道施工标识。事故发生地点的防护棚（兜底）为悬挂式防护棚（兜底），最底下横梁采用I14槽钢，横向间距≤4m，横梁槽钢上放置80*80方管，间距0.80m，长度20.0m，表面铺满1.8CM防火板，离地高度6.7m。

事故现场示意图

现场图

四、事故发生的原因

（一）直接原因

李XX自身安全意识淡薄，违反安全操作规程直接登上防护棚（兜底）进行作业，不幸坠落受伤，经抢救无效身亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

事故相关单位及人员未严格落实安全生产责任，对施工作业现场管理不到位，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。

五、事故相关单位和人员存在的主要问题

1.南通市江海公路工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任，对施工作业现场管理不到位，未及时发现并消除事故隐患；未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能有效树立员工强烈的安全责任意识，出现从业人员违章直接登上防护棚（兜底）的现象，对这起事故的发生负有管理责任。

2.杭州余杭区交通项目管理有限公司，作为代建单位，未严格落实建设项目安全管理职责，未有效督促施工、监理等单位消除建设工程事故隐患，对事故发生负有管理责任。

3.杭州市余杭区交通工程建设服务中心，未全面落实建设项目安全管理职责，未有效督促相关单位消除事故隐患。是导致事故发生的原因之一，对事故发生负有管理责任。

4.杭州交通工程监理咨询有限公司，在日常监理过程中未督促施工单位加强对外来人员的管理。

5.王跃华，作为南通市江海公路工程有限公司主要负责人，全面负责施工安全、质量等工作。未认真履行工作职责，未严格督促公司安全管理人员落实安全生产主体责任，对事故隐患排查治理等安全管理工作失察失管，导致未及时发现并消除事故隐患。

6.丁祥，作为项目专职安全管理员，负责施工现场安全管理及协调。未认真履行职责，未及时发现李XX（死者）等人违反安全操作规程进行作业的安全隐患并进行制止、排除隐患，对作业现场安全管理失职。

7.陈卫民，作为实际行使劳务分包工作的班组长，指挥李XX（死者）等人违反安全操作规程直接登上防护棚（兜底）进行作业，在现场工人制止后未及时停止作业，对作业现场安全管理失职。

六、事故有关责任单位及人员的处理建议   （一）建议免予追究责任的人员

李XX自身安全意识淡薄，违反安全操作规程直接登上防护棚（兜底）进行作业，不幸坠落，引发高处坠落事故，对事故的发生负有直接责任,因其已在事故中死亡，故责任不予追究。

（二）建议给予行政处罚单位

南通市江海公路工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任，对施工作业现场管理不到位，未及时发现并消除事故隐患；未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能有效树立员工强烈的安全责任意识，出现从业人员违章直接登上防护棚（兜底）的现象，对这起事故的发生负有管理责任。建议由余杭区应急管理局依据相关法律法规予以行政处罚。

（三）建议给予行政处罚人员

1.王跃华，作为南通市江海公路工程有限公司主要负责人，全面负责施工安全、质量等工作。未认真履行工作职责，监督、检查本单位安全生产工作不力，对事故隐患排查治理等安全管理工作失察失管，导致未及时发现并消除事故隐患，对事故负有领导责任。建议由余杭区应急管理局依据相关法律法规予以行政处罚。

2.丁祥，作为项目专职安全管理员，负责施工现场安全管理及协调。未认真履行职责，未及时发现李XX（死者）等人违反安全操作规程进行作业的安全隐患并进行制止、排除隐患，对作业现场安全管理失职，对事故负有管理责任，建议由余杭区应急管理局依据相关法律法规予以行政处罚。

（四）建议给予其它处理的单位及个人

1.杭州余杭区交通项目管理有限公司，作为代建单位，未严格落实建设项目安全管理职责，未有效督促施工、监理等单位消除建设工程事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议杭州市余杭区交通运输局根据相关规定对其进行处理。

2.杭州市余杭区交通工程建设服务中心，作为建设单位，未全面落实建设项目安全管理职责，未有效督促相关单位消除事故隐患。是导致事故发生的原因之一，对事故发生负有管理责任。建议杭州市余杭区交通运输局根据相关规定对其进行处理。

3.杭州交通工程监理咨询有限公司，在日常监理过程中未督促施工单位加强对外来人员的管理。建议杭州市余杭区交通工程建设服务中心根据监理合同相关约定对其进行处理。

4.陈卫民，作为实际行使劳务分包工作的班组长，指挥李XX（死者）等人违反安全操作规程直接登上防护棚（兜底）进行作业，遭现场工人制止后未及时停止作业，对作业现场安全管理失职。建议由南通市江海公路工程有限公司根据相关合同约定进行处理。

七、事故防范措施建议

1.南通市江海公路工程有限公司，要深刻汲取事故惨痛教训，扎实落实安全生产规章制度、开展安全教育培训，提高从业人员法律意识、安全意识和作业技能。严格落实交通工程领域的相关法律规定。加强作业现场安全管理和隐患排查治理，督促人员规范作业，及时发现消除安全生产事故隐患，切实增强施工人员遵章守纪和规矩意识，树立正确的安全理念，形成良好的安全习惯，全面提升作业队伍的素养，确保施工安全。

2.杭州交通工程监理咨询有限公司，要深刻汲取事故教训，切实承担起建设工程安全监理责任。加强施工项目安全生产巡查检查，及时发现安全事故隐患，采取有力措施进行监督管理，切实为安全施工把好关。

3.杭州余杭区交通项目管理有限公司，要深刻汲取事故教训，认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《建筑法》、《浙江省建筑施工安全标准化管理规定》等法律法规，严格落实企业主体责任，严肃督促参建单位发挥安全生产管理作用，确保各项管理制度落实到位；及时发现和消除事故隐患。

4.杭州市余杭区交通工程建设服务中心，要深刻汲取事故惨痛教训，严格落实建设项目安全管理，有效督促施工、监理等单位消除事故隐患，切实提高从业人员风险意识、安全素质，树立“生命至上、安全第一”的思想，切实防止类似事故再次发生。

5.交通运输管理部门，要对事故教训举一反三，加强对在建工程各参建单位安全检查与指导，着力提升参建各方安全意识，杜绝安全生产事故发生。