2021年4月18日下午1点50分，中国美术学院（南山路校区）美术馆10号楼维护提升项目钢结构项目起吊作业中，卷扬机因固定不规范，被正在起吊的H钢将固定螺栓拉脱，卷扬机甩向一名施工作业人员，导致其被甩中后跌落至3.9米深的楼梯间预留坑洞，经120现场施救后送医院抢救无效死亡。事故造成直接经济损失173万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院493号令，区政府《关于授权上城区应急管理局牵头组织调查处理一般生产安全事故的函》等文件精神，区应急管理局牵头组织区公安分局、区总工会、区住建局、区规资局等有关部门和属地清波街道组成事故调查组，邀请区监委领导参加，对事故展开了联合调查。同时，委托浙江省安科院对涉案卷扬机进行技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位和个人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施。

一、基本情况

（一）工程概况

中国美术学院美术馆10号楼维护提升项目拆除和钢结构工程，建设单位为中国美术学院，施工单位为浙江南方建设工程有限公司，监理单位为杭州江东建设工程项目管理有限公司。内部悬挂的公示牌显示，项目于2021年1月5日开工，同年5月4日竣工，目前处于内部主体拆搭建阶段。该工程未取得施工许可证。

表1 建筑工程项目明细表

（二）相关企业

1.建设单位：中国美术学院，1928年2月26日成立，社会信用代码：470009077，注册地址：浙江省杭州市上城区南山路218号，法定代表人：许某，经营范围：培养高等学历艺术人才，促进艺术事业发展。美术创作、设计、理论研究和美术教育。

2.施工单位：浙江南方建设工程有限公司，2007年12月14日成立，社会信用代码：91330106668041398B，注册地址：浙江省杭州市拱墅区储鑫路17-1号5号楼120室，注册资本：壹亿元整，法定代表人：厉某某，经营范围：建筑装饰和其他建筑业。

3.监理单位：杭州江东建设工程项目管理有限公司，2003年4月9日成立，社会信用代码：91330100749466005C，注册地址：杭州市萧山区河庄街道同一村，注册资本：叁仟零八万元整，法定代表人：王某某，经营范围：承接施工总承包和专业承包企业分包的劳务作业；钢材、建筑材料、木制品、建筑设备的销售；建筑设备的租赁。

（三）相关人员

1.余某某，男，浙江南方建设工程有限公司工人，在事故中死亡，系破拆工。

2.厉某某，男，浙江南方建设工程有限公司法人。

3.董某某，男，浙江南方建设工程有限公司副总经理，系该公司招投标和工程管理副总经理。

4.袁某某，男，浙江南方建设工程有限公司职员，系该工程项目现场实际负责人。

5.朱某某，男，浙江南方建设工程有限公司职员，系该工程项目钢结构包工头。

6.江某某，男，杭州江东建设工程项目管理有限公司职员，系该工程项目工程总监理。

7.刘某某，男，浙江南方建设工程有限公司职员，钢结构分包商聘用工人，系固定、操作卷扬机的工人。

8.余某，男，浙江南方建设工程有限公司职员，系该工程项目挂名项目经理。

9.陈某某，女，浙江南方建设工程有限公司技术资料员，系该工程项目挂名安全管理员。

（四）项目承揽、发包和安装情况

1.项目承揽：2020年12月18日，浙江南方建设工程有限公司通过政采云承揽中国美术学院（南山路校区）美术馆10号楼维护提升项目中的破拆和钢结构工程。2020年12月底，双方签订《建设工程施工合同》。

2.钢结构分包：2021年4月初，浙江南方建设工程有限公司项目现场负责人袁某某代表公司找到无钢结构施工资质的包工头朱某某，两人达成钢结构分包协议。

3.钢结构安装：2021年4月初，朱某某让曾在其班组工作过的刘某聚为其承包的钢结构工程找工人，刘某聚遂和其哥哥刘某锋来到朱某某钢结构安装班组务工。两人进入工地后，未按照规定接受三级班组安全教育，也未接受施工方有关卷扬机安装、操作规程指导。

（五）施工方案

1.施工方案未经审查同意。2021年2月27日，浙江南方建设工程有限公司（以下简称施工方）向杭州江东建设工程项目管理有限公司（以下简称监理方）报送《钢结构专项方案》，该施工方案未通过监理方审核，工程监理江某某审核意见：“所用吊装设备为淘汰产品，不得采用，重新编制后报审”。直至开工，施工方再未向监理方提交重新修订的《钢结构专项方案》。4月14日，施工方在项目工地安装卷扬机准备进行钢结构施工，4月15日，监理江某某就施工方没有报审新的施工方案、违规安装使用卷扬机和事发坑洞未做临边防护等问题向施工方下达了《监理通知》，施工方未按规定24小时给予监理方整改回复。4月16日上午工程部例会上，监理江某某再次就《监理通知》上的问题向施工方现场负责人袁某某提出整改要求，袁某某仍无视监理方整改要求，继续无方案施工，直至事故发生。

2.施工方案编制存在缺陷。该项目施工场地狭小，存在多个班组同时作业、交叉作业现象，吊装作业中，作业区域内极易发生事故，但《钢架专项方案》中，未明确施工中交叉作业面安全管控问题，起吊作业中未按照规定设立明显的安全提示牌和划定管控区，以致死者进入吊装区域。

3.施工方案未得到有效落实。施工方在《钢结构安装专项方案》中明确：1.计划采用压重锚固法对卷扬机进行固定。2.对工人进行安全betway必威官方网站 教育、安全技能培训、安全意识教育。3.吊装作业时，严禁作业半径4m区域内站立无关人员并在周边设立明显的安全提示牌。根据事后调查，施工方未采用压重锚固法对卷扬机进行固定，工人未经安全教育、现场管控和安全提示牌均未得到有效落实。

（六）现场勘验情况

1. 坠落坑洞示意图

说明：楼梯预留坑洞旁未设置安全防护围栏，导致死者被卷扬机甩到时直接坠入深坑。

2.死者安全帽位置示意图

说明：死者余某某未按规定佩戴安全帽，被卷扬机甩中时安全帽脱落，导致坠入楼梯间预留坑洞时头部受到重创。

3.肇事卷扬机撞击受损情况

说明：卷扬机马达外壳变形严重说明事发时冲击力度较大。

4.卷扬机底座固定孔位数

说明：卷扬机固定底座单侧前后各有2个固定孔，底座上共有8个固定孔。卷扬机未挪动前，前端用普通螺栓加钢条嵌插固定在2、4号孔（如下图编号所示固定孔），后端用膨胀螺丝固定在1、3号孔。挪动转向后，卷扬机前端采用普通螺栓加钢条嵌插固定在5、6号孔，后端用膨胀螺丝固定在3、4号孔。无论是固定膨胀螺丝个数还是固定孔洞数均小于原设计数。

5.卷扬机螺栓固定孔

说明：卷扬机固定螺栓直径16mm,长110mm,管套长92mm。图示3、5、6号孔外沿约4≈5mm处孔径为20mm,大于螺栓直径5mm，且孔壁光滑。孔深80mm，浅于管套12mm,螺栓有约12mm未完全打入地面。

6.膨胀螺丝使用情况图

说明：管套底部开缝部位为20mm,但外推杆底部距膨胀管开缝部位上端还有10mm,导致外推杆未提升到位，管套开缝部位未完全膨胀形成锥形的摩擦自锁，极大的减弱了膨胀螺栓对卷扬机的固定作用。

7.卷扬机铭牌和起吊H钢

说明：铭牌显示卷扬机最大起吊重量为2吨，起吊物为重约150kg的H钢，远轻于卷扬机起吊重量。说明卷扬机脱离固定不是因为超重起吊引发，而是因为固定不当造成的。

8.固定地面厚度

说明：螺栓螺纹长度为92mm,固定面100mm,说明螺栓完全打入地面时，固定面都是混凝土，而非沙土。

二、事故经过及救援情况

图一（事发经过现场示意图）

2021年4月18日中午12点左右，浙江南方建设工程有限公司钢结构班工人徐某某（钻孔）、刘某聚（抬卷扬机）、刘某锋（拧螺丝）三人将原本固定在图示A位置的卷扬机抬起，原地向图示D位置方向挪转30°后用螺栓重新固定。下午1点左右，刘某锋在一楼图示B位置操控卷扬机，刘某聚在D位置上方承重横梁安装处的三楼承接起吊上去的物料，拆迁班组余某某位于图示 C 位置对楼梯预留坑洞（图示E位置）边的横梁进行破拆作业。起吊作业时，刘某锋对进入危险作业面内作业的余某某进行了劝离，余某某向旁边挪移几步，但仍在危险区域，卷扬机操作工刘某锋便再未对其进行劝离，继续起吊。下午13:50左右，刘某锋在吊装三层第一根钢梁（约150KG）时，用于固定卷扬机的四枚螺栓突然脱出地面，卷扬机直接从 A 位置脱离地面甩向 D 位置，位于 C 位置的余某某躲避不及被卷扬机及钢丝绳带到并坠落至 E 位置楼梯预留坑洞，坠地后头部受到重创。

事故发生后，现场工人立即拨打120，十分钟后120赶到对余某某实施了现场急救，120随后又将其送往浙江大学医学院附属第二医院进行抢救，抢救无效后，余某某于当天下午17:00左右死亡。

事发后，浙江南方建设工程有限公司就余某某死亡事故与其家属达成了赔偿协议。

三、事故原因

（一）直接原因

现场安全管理混乱，工人安全意识淡薄，违规操作，野蛮施工是事故发生的直接原因。具体原因分析如下：

1.卷扬机操作员刘某锋未经安全培训、技术交底和请示报告，擅自安装、固定卷扬机，且在操作时未及时有效驱离危险作业区域内作业的死者余某某。

2.余某某违规在吊装危险区域作业，无视起吊机操作工刘某锋和其他工人劝离警告，在无临边防护的坑洞边作业时，未正确佩戴劳动防护用品安全帽、安全绳。

（二）间接原因

1.工地现场负责人袁某某，安全意识淡薄，未有效履行现场安全管理职责，在本人未取得工程管理资质，不具备项目管理能力的情况下，上任工地现场实际负责人岗位，且在钢结构施工方案被监理方否决后，未将实际情况上报公司总部，导致工程后期没有可遵循的施工方案。在工程监理江某某数次要求提供新的施工方案、停用卷扬机、加强临边防护的警示下，仍放任上述潜在危险存在。在未上报公司获取公司同意的情况下，违规将钢结构工程交给没有施工资质的朱某某。在工地各班组存在交叉作业的情况下，未组织各班组签订交叉作业安全协议，导致起吊作业时，死者余某某进入交叉作业的危险区域内未得到及时有效驱离。在朱某某擅自购买卷扬机进场，未对工人进行技术交底的情况下，仍默许其使用卷扬机，导致施工现场存在重大安全隐患。

2.钢结构工程包工头朱某某，在未取得钢结构施工资质的情况下承接钢结构工程。擅自购买卷扬机进场作业，未向班组工人明确卷扬机安装、固定、操作的安全要求和规程，未告知员工卷扬机安装、固定、使用过程中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;在进行吊装危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对负责班组、作业环境、机械设备疏于管理，未及时发现、制止和纠正所属班组工人违规安装、操作卷扬机的危险行为，导致事故发生。

3.施工单位浙江南方建设工程有限公司，安全主体责任履行不到位。在已知建设方中国美术学院未取得施工许可证的情况下，仍违规承接工程。项目招标时，用挂证人员余某的一级建造师资质证作为项目经理资质违规承揽工程，未经本公司职员陈某某同意，在标书中将其任命为项目安全员，导致该工程主要安全管理人员项目经理和安全员长期缺位，工地安全隐患问题不能得到专业的管理和处置。违规聘用没有项目管理资质的现场管理员袁某某，且疏于对工程项目监督管理，致使施工现场管理混乱，隐患问题不能得到及时有效解决，对事故发生负有管理不力的责任。

4.杭州江东建设工程项目管理有限公司，没有认真履行建设工程安全生产管理职责，未依照法律、法规规定施行工程监理，对无方案施工行为未能采取有效措施加以制止，未认真落实《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定的安全责任，在施工单位仍不停止违法施工的情况下，没有及时向有关主管部门报告，对事故发生负有监督不力的责任。

四、事故性质

经调查，“4·18”中国美术学院美术馆10号楼维护提升项目物体打击一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故相关单位和人员责任及处理建议

(一)事故相关人员责任及处理建议

1.余某某，男，47岁，群众，浙江南方建设工程有限公司破拆组工人，安全意识淡薄，违规在吊装危险区域作业，在无临边防护的坑洞边作业时，未正确佩戴劳动防护用品安全帽、安全绳，系事故的直接责任人，鉴于其本人已在事故中死亡，免予对其进行处罚。

2.厉某某，男，58岁，群众，浙江南方建设工程有限公司法人，作为公司生产安全第一责任人，对事故的发生负有重要领导责任，且在事故发生后未按规定向政府职能部门上报，瞒报意图明显。建议由区应急管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十六条第一款：谎报或者瞒报事故的；对厉某某个人处以2020年年收入（50万元）百分之六十，既30万元的罚款。

3.董某某，男，30岁，群众，浙江南方建设工程有限公司副总经理，负责公司招投标及工程管理，未按照公司管理规定有效履行安全管理责任，未有效推进公司各项安全管理制度和安全责任制度落实，对所负责的在建工地巡查督查不力。事故发生后未按规定向有关主管部门报告，建议由浙江南方建设工程有限公司按照公司管理规定对其进行处罚，并报区应急管理局进行备案。

4.袁某某，男，49岁,群众，浙江南方建设工程有限公司项目现场实际负责人。安全意识淡薄，未能有效履行现场安全管理职责，对监理多次提出的隐患问题不予上报、不予消除，放任朱明义擅自购买卷扬机进场，默许其违规使用卷扬机，导致施工现场存在重大安全隐患，对事故发生负有重大责任，其行为已涉嫌触犯刑法，建议司法机关追究其刑事责任。

5.朱某某，男，46岁，群众，系浙江南方建设工程有限公司钢结构项目工程包工头。擅自购买卷扬机进场作业，未明确卷扬机安装、固定、操作的安全要求和规程，未告知员工卷扬机安装、固定、使用过程中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;在进行吊装危险作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实，对作业环境、机械设备疏于观察，未及时发现、制止和纠正所属班组工人冒险作业、违反操作规程的行为，对事故发生负有重大责任，其行为已涉嫌触犯刑法，建议司法机关追究其刑事责任。

6.江某某，男，37岁，群众，杭州江东建设工程项目总监理，未认真履行总监理工作职责，对项目监理工作管理松懈，对事故的发生负有主要监理责任。鉴于其在监理过程中能及时指出施工方存在隐患，事故发生后能主动有效的保护事故现场，且能积极配合调查，认错态度较好，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，建议由区住建局责令其停止执业3个月。

7.刘某某，男，52岁，群众，浙江南方建设工程有限公司工人，系事发当日卷扬机安装、固定、操作工人。安全意识淡薄，未经安全培训、技术交底和请示报告，擅自安装、固定、操作卷扬机，对事故的发生负有直接责任，其行为已涉嫌触犯刑法，建议司法机关追究其刑事责任。

8.余某，男，52岁，群众，浙江南方建设工程有限公司中国美术学院10号楼改造提升项目中的挂名项目经理。余某以每年6万元佣金违规将一级建造师证出借给施工方浙江南方建设工程有限公司，任由施工方在工程招投标及施工管理中以其名义充任项目经理，致使工程施工脱离专业管理，由此造成隐患未能通过监管被发现、制止，依据《注册建造师管理规定》(建设部令第153号)第三十七条之规定，建议由区住建局对余某处以违法所得3倍以下且不超过3万元的罚款。

9.陈某某，女，25岁，群众。浙江南方建设工程有限公司技术资料员，中国美术学院10号楼改造提升项目中的挂名安全管理员。尽管公司将其挂名为美院工程项目安全管理员是在未获取其本人同意的情况下，但其知晓后未就此向单位提出异议，造成项目安管员缺位，隐患排查治理制度形同虚设，鉴于其未从该行为中获取不当得利，且能积极配合调查、认错态度良好，建议由住建部门给于其警告处罚。

(二)事故相关单位处理建议

1、浙江南方建设工程有限公司，安全主体责任缺失，未按照规定配备项目经理和安全员，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况，未建立事故隐患排查治理制度。事故发生后未及时向政府部门报告。建议由区应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》对该公司涉嫌违法违规行为进行调查处理。

2、杭州江东建设工程项目管理有限公司，未有效履行监理职责，未有效督促施工方制定切合实际的施工方案；未有效督促施工方履行人员到岗、安全管理、安全施工职责。对施工方存在的施工方案未过审核，擅自施工的违规行为未采取必要的措施。施工单位拒不整改和不停止施工时，未按照规定及时向有关主管部门报告。建议区住建局依据相关必威体育官方网站 法律法规对该公司的违法违规问题进行调查处理。

3、对建设方在工程项目管理方面涉嫌存在的问题，建议由住建部门进一步查证后依据相关必威体育官方网站 法律法规进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）浙江南方建设工程有限公司。要认真吸取此次事故的教训，举一反三，严格按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》及《中华人民共和国安全生产法》中有关规定，落实安全生产企业主体责任，进一步完善安全管理制度。加强施工现场的组织管理，坚决杜绝违反操作规程、无证上岗、违章作业的“三违”行为。加强安全教育培训，提高从业人员安全意识,确保安全施工,杜绝类似事故再次发生。

（二）杭州江东建设工程项目管理有限公司。要严格按照有关法律法规、工程强制性标准和《监理合同》、《监理实施细则》等规定实施监理，认真督促施工单位落实各项安全防范措施，及时发现和消除安全隐患，切实履行好监理职责。

（三）区住建局作为建筑领域行政主管部门。要加强内部管理，认真履行必威体育官方网站 安全监管职责。建立健全责任追究制度，对落实责任追究及防范措施情况实行跟踪督查。要加大对建设领域安全生产的监管力度，继续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理工作。重点整治施工现场无证施工、无专项施工方案、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。要采取强力措施，加强对监理单位的管理工作，严格规范建筑施工监理市场。要将本起事故在辖区建筑必威体育官方网站 内进行通报，督促建设施工单位落实安全生产主体责任，严厉打击安全生产违法行为，防止类似事故发生，确保生产安全。

（四）各部门、相关单位。要认真吸取教训，举一反三，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，按照“谁管辖、谁负责；谁主管、谁负责”和“管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，切实抓好本必威体育官方网站 、本辖区的安全生产工作，坚决防范安全生产事故的发生。