2022年1月10日0时6分许，位于上城区彭埠街道的杭州火车东站候车室外立面幕墙清洗作业现场，施工单位杭州孝柏幕墙工程有限公司发生一起作业人员高处坠落事故，造成一名工人死亡。

事故发生后，中国铁路上海局集团有限公司杭州房建公寓段委托杭州市上城区应急管理局对该起事故进行调查，2022年1月21日杭州铁路公安处杭州东站派出所将前期事故调查材料转送上城区应急管理局。区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院493号令，区政府《关于授权上城区应急管理局牵头组织调查处理一般生产安全事故的函》等文件精神，牵头组织杭州铁路公安处杭州东站派出所、区总工会、区人社局和杭州东站管委会组成事故调查组，邀请区监委、区检察院领导参加，对事故展开了联合调查。同时，委托相关专家对事发和现场安全环境进行技术分析和鉴定，并形成技术分析报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证等方法，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并针对事故调查中发现的问题，提出了事故防范措施。

调查认定，杭州火车东站“1·10”幕墙清洗高处坠落一般亡人事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程概况

杭州东站设备设施改造工程站房及雨棚铝板清洗项目（站房、站房幕墙）作业内容为站房、站房幕墙清洗等。项目开工时间：2021年12月16日，规划竣工时间：2022年4月14日，工程总日历天数120天。本次事故发生于项目清洗过程中，事发时施工阶段为候车室站房铝板清洗，事发地点位于杭州火车东站候车室顶部雨棚外立面。

（二）相关单位情况

1.项目发包单位：中国铁路上海局集团有限公司杭州房建公寓段（以下简称杭州房建公寓段），类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统一社会信用代码：91330100587771153H；注册地址：杭州市上城区望江街道笕桥街道全福桥路258号（火车东站附属设施用房b号楼10至13层）；负责人：孙某某；注册资金：捌佰万；成立日期：2013年12月27日；营业期限：2013年12月27日至长期；服务：铁路运输设备维修，铁路工程管理，物业管理，自有房屋租赁，保洁，白蚁防治，信息系统集成、研发和服务，日用品销售，食品销售管理（非实物方式），餐饮管理（非实物方式）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.项目承包单位：杭州孝柏幕墙工程有限公司（以下简称孝柏公司），类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91330103580283421J；注册地址：杭州市下城区费家塘路588号3幢405室；法定代表人：章某某，注册资本：捌佰万元整；成立日期：2011年08月31日；营业期限：2011年08月31日至长期；经营范围：服务：幕墙工程，建筑物清洁养护施工（凭有效资质证书经营），室内外装饰工程，建筑机械设备租赁，绿化养护，保洁服务，外墙清洗，建筑工程，钢结构工程，地基基础工程；批发、零售：五金交电、建筑材料；其他无需报经审批的一切合法项目。根据国家必威体育官方网站 管理要求，幕墙清洗公司无资质要求。

（三）专项施工方案编制审核情况

孝柏公司未根据现场实际情况，照搬其它单位专项施工方案，且未落实方案审核会中提出的“明确安全绳、工作绳悬挂点”的整改意见。杭州房建公寓段房建车间副主任陶某未督促孝柏公司落实该整改意见。

（四）特种作业人员资质情况

李某鹏在应聘时冒用了案外人员李某强的高空作业资格和身份信息，向孝柏公司提供了假身份证和假高空作业证。

（五）单人座板吊具（劳动防护用品）检验检测情况

2021年3月15日，国家特种劳动防护用品质量监督检验中心（江苏）依据GB 23525-2009《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》对泰州市明辉高空安全设备有限公司出售给孝柏公司的同型号座板、8字环下降器、坠落保护系统、工作绳进行了检验，分别出具了《检验检测报告》，检验结果：合格。

（六）司法鉴定情况

杭州铁路局公安处刑事技术支队出具的《'2022.1.10'杭州火车东站死者李某鹏尸表检验情况》载明：死者颜面部未检见明显窒息征象，排除机械性窒息死亡；根据理化检验结果为阴性，排除中毒死亡；结合案情和调查情况及法医尸表检验，死者系高坠导致死亡的可能性较大。

（七）事故相关人员情况

1.章某某，男，群众，宿松县政协委员，37岁，工作单位：杭州孝柏幕墙工程有限公司，职务：法定代表人。

2.杨某某，男，群众，31岁，工作单位：杭州孝柏幕墙工程有限公司。本项目建筑电工、屋面垂吊作业安全员。

3.李某鹏，男，群众，33岁，工作单位：杭州孝柏幕墙工程有限公司。事故中坠亡人员。

4.陶某，男，党员，32岁，工作单位：中国铁路上海局集团有限公司杭州房建公寓段，职务：房建车间副主任，负责幕墙清洗专项施工方案审核。

5.杨某荣，男，群众，59岁，工作单位：杭州房建公寓段，职务：工区班长，负责当日作业的屋面层安全防护。

二、事故经过、应急救援及善后处理情况

座板式单人吊具悬吊作业示意图（网络图）

（一）事故背景

2022年1月4日，死者李某鹏看到孝柏公司网上招聘信息后，携带假身份证和假高空作业证到孝柏公司应聘。当晚，章某某带李某鹏到杭州火车东站对其进行技能测试后约定由李某鹏组织清洗团队并带队作业。随后，章某某带杨某某、李某鹏到事发候车室北侧屋顶查看作业环境。

2022年1月5日起，孝柏公司幕墙清洗团队（7人，屋面安全员杨某某，地面安全员章某某。清洗人员5人，组长：李某鹏，组员：许某、孙某、吴某、张某某）每晚都在事发候车室屋顶进行幕墙清洗工作，直至事发。

（二）事故经过

2022年1月9日晚10时42分，杭州公寓段防护员杨某荣带领孝柏公司幕墙清洗团队经杭州火车东站东进口进入候车室后，上至候车室屋顶北侧作业面开始施工前器具整理。23时40分，杨某荣确定当晚清洗沿口部位下方的27、28股道高铁线路断电后，下达施工许可口令。李某鹏、孙某某、张某某依次违规将工作绳和安全绳绑扎在同一根防风固定杆上，1月10日0时03分，李某鹏第一个从距离地面30.5m的屋面实施垂降作业，0时06分，屋面作业人员许某某听到坠落响声后发现李某鹏坠落至27、28股道之间的站台部位。

（三）事故人员伤亡情况

事故造成一人死亡。

（四）前期应急处置情况

事故发生后，杭州房建公寓段立即启动应急预案，下达停工令，同时拨打120，并向杭州火车东站派出所电话报警。

0时30分，120急救人员到达现场，李某鹏由120救护车送往中国人民解放军联勤保障部队第九0三医院，1时40分，经抢救无效，医院宣告李某鹏死亡，杨某某随即拨打110报警。

（五）信息报送及现场应急处置情况

经事后评估，该起事故中，各部门反映迅速，信息报送通畅及时，符合相关法律法规规定。

（六）善后处理情况

事故发生后，孝柏公司积极处理善后事宜，2022年1月20日，经镇原县城关镇原郑行政村村委会调解，孝柏公司与死者家属达成协议死者家属出具了《谅解书》。1月20日死者遗体在镇原县殡仪馆火化，事故善后工作结束。

三、现场勘验情况

（一）现场施工位置CAD示意图

（二）作业面实拍图

（三）1月9日晚工人作业前准备图（提取自杨某荣手机）

（四）李某鹏坠落位置防风杆和固定槽钢

2022年2月10日技术分析人员进行对27、28股作业现场进行了勘查，发现：在屋檐处抗风揭防风杆与金属屋面连接的抗风夹具，从连杆端部起连续8个抗风夹具整排与金属屋面脱离，其余两个抗风夹具已产生滑移但尚未脱开，每个夹具之间距离约400mm。

现场留有一个8字环式下降器。在中间的内檐沟处放置了清洗桶、座凳式单人吊具用的工作绳索、安全带。檐口部位每隔5 m设有工字形支座凸出铝板。

四、事故技术分析

（一）绳索挂点不符规范要求。幕墙清洗人员违规将工作绳和安全绳同时挂在铁皮屋面上的抗风揭防风杆上，防风杆靠金属夹具固定在屋面的铁皮上，悬吊作业时产生的拉力超出金属夹具的承载力，致使夹具从屋面铁皮上脱落，防风杆一端随即翘起，工作绳和安全绳顺势滑出防风杆，导致作业人员李某鹏坠落。

（二）未复核挂点装置的承载力是否能满足施工安全要求。《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB 23525-2009）第4.1.2条规定“挂点装置静荷载承载能力不应小于总载重量的2倍”。孝柏幕墙施工前未按4.1.2条测验绳索悬挂部位（防风杆）的承载力。

（三）工作绳与柔性导轨（即安全绳）使用同一挂点装置。《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB 23525-2009）第4.1.8条 工作绳与柔性导轨不准使用同一挂点装置，但清洗人员违规将工作绳与柔性导轨（即安全绳）挂在同一根抗风揭防风杆上。

（四）未按住建部强制性标准要求编制施工组织设计。《建筑外墙清洗维护技术规程》（JGJ168-2009）第5.2.1条 施工前应编制施工组织设计，方案应包括工程概况、基层处理、拟选用的清洗维护材料、施工设备及施工方法、施工管理网络、工作人员配备及工期计划；施工平面布置图、施工方案、质量保证 措施、安全技术和应急预案措施、预防清洗施工污染环境的措施。

（五）专项安全技术方案不科学。《建筑外墙清洗维护技术规程》（JGJ168-2009）第5.4.1条 当建筑物设有固定的外墙清洗维护设施时，应在安全的条件下优先选用该设施；5.4.2条，当建筑物没有固定的外墙清洗维护设施时，应按建筑物外形、工期、效果、安全等因素来选择施工设备、设施或脚手架，但孝柏公司安排非专业人员贺飞兰编制专项安全技术方案，方案没有针对性和可操作性，且未明确挂点装置具体位置。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

死者李某鹏，套用他人有效资质，冒险违章作业，违规将安全绳和工作绳挂在屋面同一防风杆上，因悬吊时产生的拉力大于防风杆与屋面连接的金属夹具的承载力，夹具滑出夹具凹槽，致使工作绳和安全绳均顺势滑出防风杆，引发高坠事故，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

（1）发包单位杭州公寓段。未细致审核施工单位的《专项安全技术方案》，未有效组织安全技术交底。未对施工单位违章冒险作业行为进行及时制止和彻底纠正。

（2）承包单位孝柏公司。未建立健全项目管理机构，安排无资质人员充任安全员；对作业人员提供的身份信息、上岗资格证信息审核不严；未编制幕墙清洗工程施工组织设计，安排不具备工程技术资格的人员编制《专项安全技术方案 》。编制的《专项安全技术方案》没有针对性；公司未对现场安全管理人员、作业人员进行专项安全技术交底、安全教育培训、技能和安规考试；未根据工程实际来选择施工设备。夜间施工未组织有效照明设施，降低了安全生产条件。

（3）孝柏公司法人章某某。未经培训上岗，未组织编制幕墙清洗工程施工组织设计，安排不具备工程技术资格的人员编制《专项安全技术方案 》，《专项安全技术方案》未认真审批。现场违章指挥：未根据现场实际情况确认挂点装置，未对挂点装置是否满足静荷载承载能力进行复核；未组织项目作业人员参加安全技术交底和安全教育培训工作；未对作业现场进行有效管控，致使冒险作业行为持续发生。

（4）孝柏公司安全员杨某某。未经培训上岗；未对作业人员进行专项安全教育和安全技术交底；未及时和彻底制止工人违章冒险作业。

（三）事故性质

经调查，杭州火车东站“1·10”幕墙清洗高处坠落一般亡人事故是一起生产安全责任事故。

六、相关责任单位和人员处理建议

（一）建议免予责任追究人员（1人）

鉴于事故直接责任人李某鹏已经死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议追究刑事责任人员（2人）

1.章某某，孝柏公司法人，宿松县政协委员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款、第三款、第五款等法律法规，致使项目安全工作失管失控，导致事故发生，对事故的发生负有直接领导责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送司法机关，追究其刑事责任。

2.杨某某，群众，孝柏公司安全员，无证上岗，负责公司在该项目安全管理工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二款、第三款、第五款、第六款、第七款等法律法规，对事故发生负有直接安全管理责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款，

《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，其行为涉嫌构成重大责

任事故罪，建议移送司法机关，追究其刑事责任。

（三）建议行政处罚单位（1家）

杭州孝柏幕墙工程有限公司，安全生产责任制落实不到位，作业现场管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十七条、第二十八条、第三十条、第四十一条、第四十四条等法律法规，最终导致事故发生，对事故的发生负有主要管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，对其处以罚款300000.00元（叁拾万元）的行政处罚。

（四）建议内部处理人员

杭州房建公寓段，安全风险评估不足，对作业单位和作业现场安全管理不到位，建议由中国铁路上海局集团有限公司杭州房建公寓段按照内部相关管理规定对事故相关人员作出处理，并报应急管理部门备案。

七、事故防范和整改措施

（一）杭州孝柏幕墙工程有限公司。要认真汲取事故惨痛教训，举一反三。认真学习《中华人民共和国安全生产法》，

严格按照《建筑外墙清洗维护技术规程》（JGJ168-2009）、《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB 23525-2009）等国家必威体育官方网站 强制性标准，建立健全企业安全管理体系，编制《专项安全技术方案》，严格用工用人制度，加强人员安全教育和作业现场安全巡查，坚决杜绝违反操作规程、无证上岗、违章作业的“三违”行为。把安全生产措施落到实处，切实保障劳动者人身安全和社会公共安全。针对此次事故中暴露的诸多问题，要做出深刻反省，扎实整改，相关整改落实情况报应急管理部门备案。

（二）中国铁路上海局集团有限公司杭州房建公寓段。要深刻吸取事故教训，要对所有涉及亚运会外包项目组织开展一次安全生产大检查，全面排查和消除事故隐患；要对项目承包单位的安全资质、人员资质、专项施工方案严格把关，对进场作业单位进行统一协调管理，及时发现施工作业场所存在的安全隐患，督促承包单位落实事故隐患整改。针对此次事故中暴露的诸多问题，相关整改落实情况报应急管理部门备案。

（三）相关责任部门。要认真汲取教训，警钟长鸣，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，按照“谁管辖、谁负责；谁主管、谁负责”和“管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，切实抓好本必威体育官方网站 、本辖区的安全生产工作，坚决防范安全生产事故的发生。