2021年4月25日12时50分许，我区彭埠街道杭政储出[2016]28号地块商品住宅兼容商业商务用房（二期）项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

4月25日15时09分，区应急管理局接到该事故110联动警情后，会同区公安分局、区住建局、彭埠街道办事处等单位立即赶赴事故现场开展救援和处置，同时将事故有关信息报区委区政府办公室。4月26日，根据区政府授权，区应急管理局牵头成立由区公安分局、区住建局、区人社局、区总工会、彭埠街道办事处等单位组成的事故调查组，邀请区纪委区监委参加，开展事故调查。

事故调查组根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规及相关文件，认真开展事故调查。调查组通过现场勘察、询问有关人员、收集材料、原因分析等调查取证工作，查清了事故经过、事故原因等情况，并指导督促事故有关单位总结吸取事故教训，全面排查整改安全隐患，加强现场安全管理,现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事工程概况

工程名称为杭政储出[2016]28号地块商品住宅兼容商业商务用房（二期）。工程位于杭州市上城区三官塘路以东，北至建华路和地铁站（地铁1号线七堡站），南侧为在建一期及三期，西侧为五号港路，东侧为澎文巷。工程占地面积20088.06平方米，总建筑面积为107570.86平方米，地下室建筑面积为44685.2平方米，地上建筑面积为62885.66平方，由商业裙房和一栋塔楼组成，裙房为五层商业，塔楼为办公楼，建筑总高度为49.9米。工程现处于室内、室外装饰装修阶段。

（二）事故有关单位情况

1.建设单位：杭州星日房地产开发有限公司，统一社会信用代码：91330100MA280K1B9K，法定代表人钱某某，公司成立于2016年12月12日，经营地址在杭州市江干区西子国际中心1号楼2202室，注册资金32260万美元。经营范围：杭政储出[2016]28号地块商住用地（含配套商业）的开发、建设、经营和管理。

2.监理单位：浙江元正工程管理有限公司，统一社会信用代码：91330104662322199G，法定代表人张某某，公司成立于2007年6月7日，注册地址为浙江省杭州市江干区创智绿谷发展中心1幢503室，注册资金2012万人民币。经营范围有：服务：工程项目管理与服务，工程造价咨询及工程结算审核，经济信息咨询（除商品中介），建设工程项目代建，全过程工程咨询，工程建设前期工作的咨询，工程招标代理，政府采购代理，公路工程监理，园林绿化工程监理，人防工程监理，房屋建筑工程监理，市政公用工程监理等。

3.施工单位：中天建设集团有限公司，统一社会信用代码：91330783147520019P，法定代表人庄某，成立于1998年4月3日。注册地址为浙江省东阳市吴宁东路65号，注册资金325300万元人民币。经营范围：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包壹级；城市轨道交通工程专业承包；机电工程施工总承包壹级；地基基础工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；电子与智能化工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；建筑必威体育官方网站 （建筑工程）甲级；建筑装饰工程设计专项甲级；建筑幕墙工程设计专项甲级；园林绿化工程设计、施工；建筑设备及周转材料租赁等。

4.分包单位：南京金陵建筑装饰有限责任公司，统一社会信用代码：91320100134874168U，法定代表人为杨某，公司成立于1994年9月23日。注册地址为南京市秦淮区苜蓿园大街31号21幢，注册资金: 5000万元人民币。经营范围：建筑装饰设计、施工；建筑幕墙工程设计与施工；建筑工程施工；普通设备安装；钢结构工程施工、设计、安装；机电设备工程施工、设计、安装；建筑智能化工程施工、设计、安装等。

（三）事故有关人员情况

1.叶某某，男，南京金陵建筑装饰有限责任公司员工，事故项目精装修工程水电班组长，在事故中死亡。

2.叶某堂，男，南京金陵建筑装饰有限责任公司水电工。

3.李某某，男，南京金陵建筑装饰有限责任公司员工，工地现场管理人员。

4.施某某，男，南京金陵建筑装饰有限责任公司项目现场负责人。

5.颜某，男，南京金陵建筑装饰有限责任公司工程经理，事故项目分包单位现场总负责人。

6.钱某，男，南京金陵建筑装饰有限责任公司副总经理。

7.赵某某，男，中天建设集团有限公司事故项目安全主管。

8.赵某，男，中天建设集团有限公司事故项目的项目经理。

9.吴某某，男，浙江元正工程管理有限公司事故项目总监。

10.乐某某，男，浙江元正工程管理有限公司事故项目专监。

11.孔某某，男，浙江元正工程管理有限公司事故项目安全员。

12.纪某某，男，杭州星日房地产开发有限公司事故项目负责人。

（四）事故现场情况

事故发生在杭政储出[2016]28号地块建设项目二楼室内中庭挑空区域，层高为10.8米。南京金陵建筑装饰有限责任公司为安装吊顶灯具临时用脚手架搭设工作平台，该平台离地高度7.6米，搭设面积约450平方米。

二、事故经过及救援情况

2021年4月25日12时50分许，杭政储出[2016]28号地块建设项目二楼室内中庭装修施工现场，南京金陵建筑装饰有限责任公司水电班组长叶某某在中庭脚手架平台上指挥工人安装吊顶灯具时，未按规定系安全带，行走时连同脚下的钢丝网片（移动作业未固定）从7.6米高处坠落到地面，叶某某头部直接着地，当场昏迷，安全帽脱落在边上。一同在平台作业的工友叶某堂等人闻讯立即下到地面查看，看到叶某某头部一直在流血，工友拨打120急救电话，同时通知了项目现场负责人施某某。施某某赶到现场后立即安排人员引导救护车，将伤者送往中国人民解放军联勤保障部队第903医院机场路院区。当日14时20分许，医院宣布抢救无效死亡，15时02分，工友叶某堂报警求助。

事故发生后南京金陵建筑装饰有限责任公司、中天建设集团有限公司、浙江元正工程管理有限公司、杭州星日房地产开发有限公司相继启动应急预案，进行伤员救治、事故善后，并配合开展事故调查。

此起事故造成1人死亡。

三、事故原因

事故调查组经充分调查分析认为导致事故的：

（一）直接原因：

叶某某在中庭脚手架平台上指挥工人安装吊顶灯具时，未按规定系安全带，未正确佩戴安全帽，踩在未牢固固定的钢丝网片上，使得钢丝网片变形，人和钢丝网片一同坠落，头部着地，导致伤重不治。叶某某体重偏重（体重超过200斤），超过平台网片设计核定负载标准。

（二）间接原因：

1.分包单位南京金陵建筑装饰有限责任公司员工安全教育培训不到位，未按要求配备安全管理人员。工地现场管理不到位，未及时发现脚手架钢丝网片未固定、员工高处作业未系安全带等安全隐患。

2.总包单位中天建设集团有限公司未认真履行项目安全生产管理责任，未制定相应的管理制度。对分包单位管理不到位，安全教育培训不到位。未及时发现、消除事故现场安全隐患。

3.监理单位浙江元正工程管理有限公司对发现的问题督促整改不力，对现场多次出现的员工未按照规定佩戴安全帽、未系安全带的行为没有有效管理，未及时纠正分包单位安全员不到岗的行为，对事故发生负有监督不力的责任。

四、事故性质

根据事故的调查情况和调查组集体讨论意见，调查组认为这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故相关单位和人员责任及处理建议

(一)事故相关人员责任及处理建议

1.叶某某，未系安全带、未正确佩戴安全帽在7.6米高的临时平台行走，对自身体重的风险认识不足，对这起事故负直接责任，鉴于叶某某已在事故中死亡，不予追究。

2.中天建设集团有限公司项目经理赵某未认真履行项目安全生产管理责任，未及时发现消除事故隐患，现场管理不到位，对这起事故负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；” 对其个人处以2020年收入31万元百分之三十的罚款，即罚款9.3万元。

3.中天建设集团有限公司项目安全主管赵某某隐患排查整改不到位，现场安全管理不到位，对这起事故负有管理责任，建议由中天建设集团有限公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

4.南京金陵建筑装饰有限责任公司副总经理钱某，未及时调整安全组织架构，充实安全管理人员，未落实项目安全管理制度，对这起事故负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”对其个人处以2020年收入18万元的百分之三十的罚款，即罚款5.4万元。

南京金陵建筑装饰有限责任公司副总经理钱某未按照规定及时报告事故信息，存在迟报行为。建议由区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条相关规定“处上一年年收入40%至80%的罚款；”，对其个人处以2020年年收入18万元的40%的罚款，即罚款7.2万元。

5.南京金陵建筑装饰有限责任公司项目负责人颜某未按要求对项目进行安全管理，安全管理责任未落实到位，现场管理不到位，对这起事故负有管理责任，建议由南京金陵建筑装饰有限责任公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

6.南京金陵建筑装饰有限责任公司现场负责人施某某未及时发现消除事故隐患，对这起事故负有管理责任，建议由南京金陵建筑装饰有限责任公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

7.南京金陵建筑装饰有限责任公司项目管理人员李某某未及时发现消除事故隐患，对这起事故负有管理责任，建议由南京金陵建筑装饰有限责任公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

8.浙江元正工程管理有限公司项目总监吴某某，未认真履行监理总监职责，对分包单位安全隐患督促整改不力，现场管理不到位，对这起事故负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条相关规定“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；” 对其个人处以2020年度收入13.691万元的百分之三十的罚款，即罚款4.1073万元。

9.浙江元正工程管理有限公司项目专监乐某某履职不到位，对发现的问题督促整改不力，对这起事故负有管理责任，建议由浙江元正工程管理有限公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

10.浙江元正工程管理有限公司项目安全员孔某某履职不到位，对发现的问题督促整改不力，对这起事故负有管理责任，建议由浙江元正工程管理有限公司按企业内部管理相关规定给予处理，并报区应急管理局进行备案。

(二)事故相关单位责任及处理建议

1.南京金陵建筑装饰有限责任公司未按规范进行高处作业，现场安全管理不到位，对这起事故负主要责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条相关规定“（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”对其进行行政处罚。

2.中天建设集团有限公司隐患排查整改不到位，未及时发现消除事故隐患，现场安全管理不到位，对这起事故负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条相关规定“（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”对其进行行政处罚。

3.浙江元正工程管理有限公司督促隐患整改不到位，对这起事故负有管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条相关规定“（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”对其进行行政处罚。

4.对建设单位杭州星日房地产开发有限公司在事故调查中发现的其他违规行为，建议移送区住建部门处理。

六、事故整改建议

（一）建议责令中天建设集团有限公司向全体员工通报事故情况，举一反三深刻吸取事故教训；进一步完善项目安全管理制度，全面加强项目安全管理；认真落实隐患排查制度，及时发现、消除各类事故隐患；认真抓好从业人员的安全教育和现场安全管理，严防事故发生。同时严格按照《关于推进杭州市建筑施工企业农民工参加工伤保险的通知》的要求，参加工伤保险，切实维护好农民工的合法权益。

（二）建议责令南京金陵建筑装饰有限责任公司向全体员工通报事故情况，举一反三深刻吸取事故教训；全面加强安全管理人员配备，落实安全管理责任，加强高空作业安全管理；认真落实隐患排查制度，及时发现、消除各类事故隐患；认真抓好从业人员的安全教育和现场安全管理，严防事故发生。

（三）建议责令浙江元正工程管理有限公司加强全时段质量和安全监督管理，对安全管理中发现的问题，从严管理，依规处罚，切实形成隐患整改闭环。认真落实监理例会制度，发现问题绝不姑息放过，加强督促施工单位按照约定配足人员并有效落实各项安全管理制度。

（四）建议责令杭州星日房地产开发有限公司加强安全生产法律法规学习，提高法制意识和安全管理意识；进一步加强项目安全管理制度建设，明确各方主体责任和责任人，督促相关单位按照约定配足人员；督促对监理例会中发现问题的整改落实，履行好各自的安全生产责任，加强现场安全管理，确保不发生重大安全生产事故。