2021年8月18日10时许，西湖区文新街道沁雅花园小区在吊装作业过程中发生一起高处坠落事故，1人死亡，1人受伤。死者：张某高，男，45岁，安徽省亳州市涡阳县人。伤者：许某，男，51岁，安徽省亳州市利辛县人。

事故发生后，沁雅花园小区物业公司在组织抢救的同时，立即向西湖区相关部门报告。按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，西湖区人民政府成立由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区总工会、区住建局、区市场监管局、文新街道办事处等单位，并邀请区检察院、相关专家参加的事故调查组，对该起事故进行调查处置。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料，并邀请专家组进行技术鉴定（时间为2021年8月18日至2021年11月18日），查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故整改防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

1.杭州俊怡防水工程有限公司（以下简称“俊怡防水公司”），类型：有限责任公司，法人代表：葛某，登记机关：杭州市江干区市场监督管理局，统一社会信用代码：91330104MA28N1QF4W，注册资本：壹佰万元整，营业期限：2017年03月21日至长期，住所：浙江省江干区太平门直街260号三新银座1203室（中浙商务秘书托管2270-凯旋2270），经营范围：服务：防水工程，市政工程等。    2.杭州品尚物业服务集团有限公司（以下简称“品尚物业公司”），类型：有限责任公司，法人代表：焦某尚，登记机关：杭州市西湖区市场监督管理局，统一社会信用代码：91330106662334448C，注册资本：伍仟零壹拾捌万元整，营业期限：2007年07月02日至长期，住所：浙江省杭州市西湖区文三西路658号西溪别墅会馆一楼营业用房102室，经营范围：一般项目：物业管理等。

（二）吊装物件相关情况

2021年6月份，沁雅花园小区北门门楼雕塑（材质为石膏质地，尺寸为:总高度3.3米，其中底座尺寸：高25厘米，长125厘米，宽96厘米。）因年久失修，底座发生开裂，雕塑倾斜，存在安全隐患。2021年8月18日，品尚物业公司经沁雅花园业主委员会同意后，与俊怡防水公司法定代表人葛某以口头约定形式，将沁雅花园小区北门门楼雕塑移走，双方费用未谈妥。   （三）起重车辆及驾驶员持证情况

1.起重车辆信息：浙A28C56，车辆类型：重型非载货专项作业，所有人：陈某，使用性质：非营运，品牌号码：徐工牌：XZJ5171JQ512,车辆识别代号：LXGBPA170MA000198，发动机号码：H920C025621，注册日期：2021-02-23，发证日期：2021-02-23，核定载人数：2人，总质量：17100KG，整备质量：16970KG，外观尺寸：11560*2500*3440mm，检验有效期至2022年02月，发证机关：杭州市交通警察支队车辆管理所，该车不属于特种作业车辆。    2.驾驶员陈某，持有杭州市质量技术监督局经济技术开发区分局颁发《特种设备作业人员证书》，证件编号：41138119941102****，作业项目代号：Q8（流动式起重机司机），批准日期：2019-04-10，有效日期：2019-4-10至2023-04-09。

（四）专家技术鉴定情况

事故发生后，事故调查组组织专家组进行技术鉴定，专家组经现场勘察，并结合监控视频和当事人调查笔录，将事故原因分析如下：

1.直接原因：司索操作不当，违反《中华人民共和国国家标准-起重机械安全规程》（GB6067），在物件（雕像）竖立状态下索带捆在物件的下部和中部，造成在起吊时因重心不稳而倾覆，倾覆后物件回旋，因两人在平台上站立位置不当，缺乏后撤避让的空间，也缺乏高空作业相应安全防护，致使过程中将两人扫落平台。

2.间接原因：吊装作业单位对吊装作业安全管理混乱，未执行安全操作规程；司索指挥人员未经相关技能培训，缺乏相应作业技能。

二、事故发生经过及救援情况

沁雅花园小区125号业主因屋顶漏水，从网上搜索找到俊怡防水公司，并与该公司签订《房屋补漏维修合同》。8月18日8时许，俊怡防水公司法定代表人葛某临时雇佣1台起重车辆（浙A28C56，所有人：系陈某个人）和许某、张某高等5名工人到沁雅花园小区125号屋顶进行补漏作业。因补漏作业会影响小区北门车辆通行，需品尚物业公司批准协助，葛某就找到该物业公司协商，协商中品尚物业公司项目经理吴某道得知葛某有起重车辆，便经业主委员会同意后，请求葛某顺便将小区北门门楼平台上的雕塑移走（费用未谈妥）。葛某表示愿意（事后称帮忙而已，不收取费用）。10时许，屋顶补漏完成，葛某就指派起重车辆司机陈某和许某、张某高等3名工人到小区北门进行作业。许某、张某高两人用吊带捆绑雕塑完毕后，葛某、许某用手势指挥陈某可以起吊。陈某操作吊车起吊雕塑时，雕塑因重心不稳突然发生倾覆，倾覆后雕塑回旋，且两人在平台上站立位置不当，缺乏后撤避让的空间，也缺乏高空作业相应的安全防护，致使两人被回旋的雕塑撞击后，从平台坠落至地面，坠落高度约5米（图1所示）。事故发生后，现场作业人员立即拨打120电话，医护人员赶到现场后，将2名伤者送往医院进行救治。张某高经医院抢救无效于8月19日10时许宣布死亡，许某仍在医院住院治疗，目前，生命体征平稳。

三、事故发生原因

（一）直接原因

许某、张某高违反《中华人民共和国国家标准-起重机械安全规程》（GB6067），在雕塑竖立状态下索带捆在雕塑的下部和中部，造成雕塑在起吊时，因重心不稳而倾覆，倾覆后雕塑回旋，且两人在平台上站立位置不当，缺乏后撤避让的空间，也缺乏高空作业相应的安全防护，致使两人被回旋的雕塑撞击后，从平台坠落至地面。

（二）间接原因

1、俊怡防水公司安全管理规章制度不健全，吊装作业现场管理混乱。临时雇佣的人员在从事危险作业时，未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程。未为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。未辨识出吊装作业存在的安全风险，并采取相应的防范措施。未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2、俊怡防水公司法定代表人葛某未履行安全生产工作职责。未建立健全并落实本单位安全生产责任制。吊装作业现场组织不规范，未督促从业人员严格执行安全操作规程。未辨识出吊装作业存在的安全风险，并采取相应的防范措施。未及时消除生产安全事故隐患。

3、品尚物业公司未履行安全监督管理职责。进行吊装作业时，未有效督促俊怡防水公司落实相应的安全防范措施和消除事故隐患。

四、事故性质

经事故调查组认定，该事故属于一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任人员

葛某，作为俊怡防水公司法定代表人，未履行安全生产工作职责。未建立健全并落实本单位安全生产责任制。吊装作业现场组织不规范，未督促从业人员严格执行安全操作规程。未辨识出吊装作业存在的安全风险，并采取相应的防范措施。未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要安全管理责任，涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）对有关单位及人员处理建议

1、俊怡防水公司安全管理规章制度不健全，吊装作业现场管理混乱。临时雇佣的人员在从事危险作业时，未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程。未为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。未辨识出吊装作业存在的安全风险，并采取相应的防范措施。未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有主要责任，建议区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2、吴某道，作为品尚物业公司项目经理，未履行安全监督管理职责。进行吊装作业时，未有效督促俊怡防水公司落实相应的安全防范措施和消除事故隐患。对事故的发生负有管理责任，建议品尚物业公司内部作出处理。

六、事故防范措施和整改意见

（一）俊怡防水公司要深刻吸取事故教训，重视安全管理工作。要针对本单位、本必威体育官方网站 的特点，全面开展安全风险辨识。要建立健全生产安全管理机构，督促安全生产管理人员认真履行职责。进行吊装作业时，要严密组织，规范作业，及时制止和纠正从业人员违反安全操作规程的行为。要建立健全本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（二）品尚物业公司要加强内部管理。要结合本必威体育官方网站 特点，建立和完善行之有效的安全管理规章制度。要督促安全生产管理人员认真履行职责，针对此次事故，要开展自查自纠，查找问题和不足，制定整改和防范措施。

（三）文新街道办事处要经常性地开展隐患大排查、大整治工作，不留盲区，不留死角，督促辖区各生产经营单位严格落实安全生产主体责任，消除事故隐患。