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紫金港科技城220KV电力工程建设工地“5.20”高处坠落事故调查报告

  来源:西湖区应急管理局 
评论: 更新日期:2023年11月26日

2022年5月20日12时14分,西湖区紫金港科技城220KV电力工程建设工地发生一起高处坠落事故,死亡1人,事故造成直接经济损失约70万元。(死者:XXX,男,X岁,住址:XXX,身份证号:XXX)。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等规定,西湖区人民政府成立由区应急管理局牵头,区纪委监委、区公安分局、区住建局、区总工会、紫金港科技城管委会等单位参与,并邀请相关专家参加的事故调查组,对该起事故进行调查处置。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料等方法,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故整改防范措施。

经事故调查组调查认定,紫金港科技城220KV电力工程建设工地高处坠落事故为一般生产安全责任事故。

一、基本情况

(一)企业基本情况

杭州紫金港科技城220KV架空线上改下工程建设方为杭州紫金港科技城建设投资有限公司,施工方为杭州长江大件起重运输有限公司,监理方为杭州电力招标咨询有限公司。

(二)工程基本概况

杭州紫金港科技城220KV架空线上改下工程是西湖区重点的项目工程,新建隧道全长7.6公里,主要工程量为17座顶管工作井、13道顶管,7条明挖隧道。项目投资约20亿。该工程旨在将紫金港科技城范围内西湖大学三期建设的三回220KV高压架空线路改为地下管廊敷设。工程主线沿杭州绕城高速公路西线进行建设,始于紫金港枢纽附近,终于三墩互通附近,与老紫金港隧道对接,同时沿振华路建设双仓隧道至蘑菇街附近。工程于2020年11月开工,截止2022年6月底,土建已全线贯通,机电设备安装及调试基本完成。

(三)起重车辆检验及特种设备作业人员持证情况

1.起重车辆信息:浙AXXX,车辆类型:重型非载货专项作业,联系人:XX,使用性质:营运,规格型号:中联牌ZLJ5419JQZ50V,产品编号:L5E5H4D34CA007869,最大起重力矩:1800 KN.m,最大额定起重量:50T,主臂全伸长:42米,幅度:3-32米,检验有效期至2022年6月15日,检验机构为浙江圣诺检测技术有限公司,检验结论为合格。

2.杭州长江大件起重运输有限公司起重车辆驾驶员孔XX,持有杭州市上城区市场监督管理局颁发《特种设备作业人员证书》,证书类型:起重机作业,证件编号:XXX,作业项目代号:Q2(流动式起重机司机),有效日期:2021年5月至2025年4月。

3.杭州长江大件起重运输有限公司特种设备作业人员俞XX,持有杭州市上城区市场监督管理局颁发《特种设备作业人员证书》,证书类型:起重机械作业,持证项目:起重机指挥,证书有效期:2026年6月,证件编号:XXX。

二、事故发生经过及善后处理情况

(一)事故发生经过

2022年5月20日6时30分,杭州长江大件运输有限公司安排俞XX、孔XX、洪XX三人到紫金港科技城220KV电力工程建设工地进行吊装作业,俞XX为现场负责人兼吊装作业司索指挥员,孔XX为起重机车辆驾驶员,洪XX为辅助人员(无需持证)。12时14分,现场工人用起重专用的索带将防爆箱(内装燃气瓶)捆扎后,发现索带长度不够,俞XX随即在工地周边找来一根非起重用的圆形织带交给现场的工人接长,并用手势指挥孔XX起吊防爆箱,孔XX操纵起重机吊起防爆箱运行过程中,接长的圆形织带突然发生断裂,防爆箱坠落后,砸在下方负责指挥的俞XX左肩,俞XX失去平衡坠落至电力井内,坠落高度大约为15米。事故发生后,杭州长江大件起重运输有限公司作业人员在拨打120急救电话同时将俞XX抢救上来,并立即向西湖区相关部门报告。120医护人员赶到现场后,将俞XX送往医院进行救治。俞XX经医院抢救无效于5月20日13时27分许宣布死亡。

(二)善后处理情况

事故发生后,项目工地立即停工整改。2022年5月20日,杭州长江大件起重运输有限公司与死者家属签订《赔偿协议书》。

三、事故直接原因

俞XX违反《特种机械安全操作规程》,作为现场负责人且经专业培训的司索指挥作业人员,对索具选用随意性和盲目性较大,选用不规范的索具附件。作为吊装指挥人员其自身站位不当,未与吊物运行线路保持必要安全距离,更因进入电缆井防护栏内指挥司吊作业,缺乏后撤避让的安全空间,致使在吊索带断裂时,吊物(防爆防燃箱)坠落砸中其肩膀失稳后坠落电缆井内,是造成事故发生的直接原因。

四、事故单位主要问题

(一)杭州长江大件起重运输有限公司

一是安全风险辨识不到位。吊装作业前,未针对吊装作业现场可能发生的生产安全事故的特点和危害,进行风险辨识和评估;二是规章制度不落实。未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,及时制止和纠正工人违反操作规程的行为,未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;三是未及时消除事故隐患。未采取技术和管理措施,发现并消除使用不规范的索具附件、指挥员指挥位置不当、工人违反安全操作规程等生产安全事故隐患。

(二)杭州电力招标咨询有限公司

电力施工安全监理不力,未及时发现吊装作业现场使用不规范的索具附件、指挥员指挥位置不当、工人违反安全操作规程等生产安全事故隐患,未有效督促施工单位落实风险管控措施,排查消除安全隐患。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)不予追究刑事责任人员

俞XX,作为杭州长江大件起重运输有限公司吊装作业现场负责人兼司索指挥人员,违反《特种机械安全操作规程》,在组织吊装作业过程中,选用不规范的索具附件,且指挥位置不当,致使在吊索带断裂时,吊物(防爆防燃箱)坠落砸中其肩膀使其失稳后坠落电缆井内,对该事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中已经死亡,故不予追究刑事责任。

(二)对有关人员及单位的行政处罚建议

1、来X,作为杭州长江大件起重运输有限公司法定代表人,未认真履行安全生产工作职责。对在吊装作业过程中,工人违反安全操作规程的行为失管失察;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有管理责任,建议区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

2、杭州长江大件起重运输有限公司,未认真履行安全管理职责,吊装作业前,未针对吊装作业现场可能发生的生产安全事故的特点和危害,进行风险辨识和评估;未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,及时制止和纠正工人违反操作规程的行为,未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;未采取技术和管理措施,发现并消除使用不规范的索具附件、指挥员指挥位置不当、工人违反安全操作规程等生产安全事故隐患。对事故的发生负有管理责任,建议区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。

(三)其他处理建议

3、张XX,作为杭州电力招标咨询有限公司负责该项目的总监,未认真履行安全生产工作职责。未及时发现吊装作业现场使用不规范的索具附件、指挥员指挥位置不当、工人违反安全操作规程等生产安全事故隐患,未有效督促施工单位落实风险管控措施,排查消除安全隐患。对事故发生负有管理责任,建议由杭州电力招标咨询有限公司内部作出处理。

六、事故防范措施和整改意见

(一)杭州长江大件起重运输有限公司要深刻吸取事故教训,加强公司内部的安全管理。吊装作业前,要针对吊装作业现场可能发生的生产安全事故的特点和危害,进行风险辨识和评估,在吊装作业过程中,要安排专门人员进行现场安全管理,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,及时制止和纠正工人违反操作规程的行为;健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

(二)杭州电力招标咨询有限公司要认真履行监理责任,督促施工单位严格落实安全生产管理责任,在吊装作业过程中,要旁站监理,及时发现并纠正在施工过程中存在的问题,确保安全生产。

(三)杭州紫金港科技城管委会要加大对辖区建设工地的安全检查力度,强化执法,严肃处理各类施工违法行为,督促各单位严格落实安全生产主体责任。

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