2021年9月23日20时41分，位于洞桥镇的宁波市亿润新型建材有限公司木屑输送现场，1名工人运送木屑时自约4米高升降设备坠落地面，头部着地并腹部贯穿受伤，经120检查确认当场死亡，直接经济损失约138万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、海曙公安分局、区总工会、区人力社保局、区市场监管局和洞桥镇等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请了区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位情况

1、单位概况

单位名称：宁波市亿润新型建材有限公司（以下简称“亿润建材”）；企业类型：有限责任公司；住所：浙江省宁波市海曙区洞桥镇宣裴村；法定代表人：朱士彬；经营范围：多孔砖的生产、销售；统一社会信用代码：91330212066639886C。

2、安全管理情况

亿润建材未制定从业人员安全教育培训制度及升降设备安装使用安全操作规程等安全生产规章制度，从业人员安全教育培训记录及升降设备维护保养记录空白。未明确专门安全管理人员负责升降设备使用现场安全管理。

（二）设备情况

事故升降设备由亿润建材委托个人安装，无产品技术说明书、维保记录及定期检测报告。采用钢丝绳电动葫芦驱动，起重量3吨，起升高度9米，出厂日期2013年1月。事故电瓶车由死者自行改装，也无产品技术说明书及定期检测报告。

（三）死者情况

死者曹明，男，54岁，江苏如东人，烧窑工。

二、事故发生经过和救援情况

2021年9月23日20时35分许，烧窑工曹明驾驶载有木屑的电瓶车乘坐升降设备升至4米高平台，随后驾驶电瓶车经过通道驶向二楼卸货点。监控显示：20时39分30秒，曹明将袋装木屑卸货完毕；20时40分18秒，曹明驾驶空载电瓶车沿通道倒行驶向升降设备平台；20时41分12秒，曹明倒车时人随电瓶车一起从约4米高升降设备边缘冲出后坠落地面。几分钟后，驾驶员房永善路过升降设备下方，发现曹明躺在地面，呼之不应。见状，房永善立即向朱士彬报告。朱士彬接报立即赶赴现场，发现曹明后脑着地，腹部被电瓶车把手插入，朱士彬立即拨打“120”电话。不久，曹明经120现场检查确认当场死亡，居民死亡证明书记载：“死亡原因：摔死。”

接警后，海曙公安分局、区应急管理局、洞桥镇等单位立即派员赴事故现场，开展现场勘查和善后处理。

三、事故现场情况

（1）上方情况：事故升降设备安装于窑炉外侧，距地约4米，呈开放式钢构结构。升降设备左右侧可见横杆支护，入口侧可见一对空置横杆卡槽（横杆留于地面），出口侧可见破损的升降设备控制开关，出口侧使用钢板与窑炉顶部卸货点相连。升降设备周边未见“禁止乘人”安全警示标志。

（2）地面情况：升降设备入口下方地面可见坠落的电瓶车一部，未见电瓶车铭牌，其电瓶及货箱与电瓶车主体已局部分离。地面可见血液冲洗后留下的水迹，未见安全帽。周边可见木屑输送带一根。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

曹明自我安全防护意识淡薄，运送木屑时未使用现场木屑输送带，冒险驾驶改装电瓶车乘坐自制载货升降设备运送木屑，运送物料时未在升降设备入口侧使用防护栏杆（横杆留于地面），在夜间照明不足的情况下倒车冲出升降设备入口，从约4米高处坠落地面后头部着地并腹部受伤致死。

2、间接原因

一是亿润建材未排查治理现场安全隐患。违规安装使用自制升降设备且未及时报检，未排查治理自制升降设备长期存在的无安全警示标志、临边防护不到位等安全隐患。

二是亿润建材未及时制止违规作业行为。主要负责人朱士彬默许死者将改装电瓶车驶入厂区，未及时制止死者将改装车辆开上高处载货升降设备的违规行为。  

三是亿润建材未制定并落实从业人员安全教育培训计划。亿润建材未对作业人员开展岗位安全教育培训，人员安全教育培训记录缺失，导致作业人员对乘坐载货升降设备的坠落风险未引起足够重视。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）曹明，自我安全防护意识淡薄，在夜间光线不足的情况下违规驾驶改装电瓶车乘坐自制载货升降设备运送物料且未采取可靠防坠落安全措施，导致本人高处坠落身亡，其对此次事故的发生负直接责任。鉴于曹明已死亡，故不予追究。

（二）亿润建材，未排查治理升降设备现场安全隐患，未及时制止违规作业行为，未落实人员安全教育培训工作。亿润建材对本起事故负有主要责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

（三）朱士彬，亿润建材主要负责人，对违规安装使用升降设备且未排查治理现场安全隐患及未落实人员安全教育培训计划等行为失察失管。朱士彬对本起事故负有领导责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

近年来，升降设备、货梯等起重机械伤亡事故时有发生。亿润建材等起重机械使用单位要引以为戒，要认真落实企业安全生产主体责任，杜绝私自安装起重机械未报检等违法行为，要制定并落实起重设备安全操作规程、人员安全教育培训等安全生产管理规章制度，使从业人员熟悉和掌握相应的设备安全操作技能，严把安全隐患排查关，及时消除生产安全事故隐患。

市场监管部门及各职能部门要加强对起重机械等特种设备的必威体育官方网站 监管，认真排查使用起重设备未报检、无维保等违法行为，剖析存在的问题，提出防范措施及相关工作要求。

镇乡（街道）要针对本次事故加强源头管控，继续认真排查相关设备使用情况，加大督促检查力度及教育宣传力度，让更多的生产经营单位接受教育并落实相应的安全管理措施。