2019年5月30日14时许，位于高桥镇的宁波市桃源水厂及出厂管线工程JC11号沉井口发生1起高处坠落事故，造成1名泥工当场死亡，直接经济损失约135万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局、区市场监管局和高桥镇等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过和原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，对事故有关责任单位和责任人提出了处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）工程基本情况

工程名称：宁波市桃源水厂及出厂管线工程。工程地点：海曙区横街镇溪下水库库尾西侧。工程内容：新建出厂清水输水管约46.9公里及绕城高速与通途路交叉口向北供水环网段管线约10.6公里。事故点位于海曙区高桥镇江南村标段11号井。

该项目由宁波市发改委于2014年批准立项（甬发改审批〔2014〕16号），为浙江省2017年扩大有效投资“411”重大项目之一（浙政办发〔2017〕20号），由宁波市市政公用工程安全质量监督站负责监督管理。

（二）相关单位情况

1、总包单位：浙江万华建设有限公司（以下简称：“万华建设”），住所: 宁波市海曙区高桥镇大西坝蟹堰头；经营范围: 房屋建筑工程施工总承包壹级,市政公用工程施工总承包叁级等；法定代表人: 张龙棋；公司类型:有限责任公司；统一社会信用代码：91330212704853116D。

2、劳务分包：宁波市海曙祺安建筑劳务有限公司（以下简称：“祺安劳务”），住所: 宁波市海曙区高桥镇大西坝蟹堰头；经营范围: 国内建筑劳务分包(除劳务派遣)；法定代表人: 张燕红；公司类型:有限责任公司；统一社会信用代码：91330212688038313D。

3、监理单位：宁波市斯正项目管理咨询有限公司（以下简称：“斯正咨询”），住所: 宁波市鄞州区宁穿路566号3号楼2层3208室,3层3308室；经营范围: 工程项目管理及各类工程咨询;市政公用工程建设监理及咨询等；法定代表人: 吴杰；公司类型:有限责任公司；统一社会信用代码：91330204316892172D。

（三）项目实施情况

1、合同签订情况：2016年3月29日，万华建设与宁波市自来水有限公司签订了《建设工程施工合同》。同日，斯正咨询与宁波市自来水公司签订了《建设工程监理合同》。2016年9月13日，万华建设与祺安劳务签订了《建筑工程施工劳务分包合同》。

2、相关方安全管理情况：

（1）万华建设安全管理情况：万华建设安排多名安全员对施工现场开展安全生产周检并形成《项目安全生产检查记录表》。事发前2日，万华建设联合斯正咨询开展了安全隐患联合排查并形成《安全隐患联合排查情况表》，检查确认11号井已设置临边安全防护装置。

2019年5月20日，万华建设对祺安劳务派出人员吴标进行了三级安全教育并形成记录，督促其签订了《安全协议书》，并进行了书面泥工安全betway必威官方网站 测试，其测试内容包括：“8.不得站在墙顶上行走”和“10.要认真查看在施工程洞口、临边安全防护和立网是否齐全、牢固”。5月29日, 万华建设对吴标进行了安全技术交底.

（2）祺安劳务安全管理情况：祺安劳务委派陈波作为项目负责人负责综合协调工作，张徐辉作为安全员负责安全管理工作。2019年5月20日，祺安劳务与吴标签订了劳动合同。随后，祺安劳务口头上对吴标等被派遣人员进行了简单的岗前安全教育提醒，未形成书面安全教育培训档案。

主要负责人张燕红，对本单位安全生产管理情况完全不清楚，对本项目安全生产工作未进行检查督促。安全员张徐辉，不为现场作业人员所熟悉，现场安全巡查记录缺失。

（3）斯正咨询安全管理情况：斯正咨询由项目总监带领多名监理人员负责现场安全日检，监理日志记录完整。对现场监理发现的安全隐患，下发了多份《监理工程师通知单》。5月28日，斯正咨询联合万华建设对11号井在内的沉井开展了安全隐患联合巡查。5月29日，多名监理人员对11号井开展了联合巡查。5月30日上午，安全专监对11号井开展了巡查。巡查未发现11号井存在临边安全防护不到位的安全隐患。

3、施工组织情况：2019年5月6日，11号沉井内自来水管敷设和支墩搭建等主体工程已完工，工程进入支墩粉刷扫尾阶段。5月28-29日，11号井停工。5月30日上午，祺安劳务泥工班班长张哲秀接到对11号井2个小支墩粉刷的任务后，自行带领一名小工在井壁搭设了用于运送砂子、水泥等物料的倾斜溜管和溜槽，搭设情况未向项目部报备。13时许，张哲秀在11号井现场安排泥工吴标负责井口物料输送、泥工刘超负责井底管道堵漏和支墩粉刷工作，物料输送流程为：人站立于护栏外侧使用铁锹将砂子、水泥混合后穿过打开的安全立网，然后使物料通过溜管入口利用自重输送至井底备用。交代完毕，张哲秀离开现场，未安排其他人员负责现场物料吊运管理。

二、事故情况

（一）事故经过及应急救援情况

13时10分许，吴标在井口待命，刘超自井壁扶梯进入井底，开始溜槽下方管道堵漏作业。13时30分许，吴标应刘超要求向井底抛下用于堵漏的木片1块。14时许，万华建设安全员周德钗巡检经过11号沉井外侧道路（距离约20米），发现吴标在井口站起来后没站稳摇晃了几下。紧接着，刘超在井底听到“噗通”的一声，发现吴标坠落到井底，刘超立即把吴标抱起置于硬化水泥包上，并打电话给张哲秀报告有关情况。与此同时，周德钗电话向项目经理董希成进行了报告，随之下到井底协助救援。

现场其他人员立即拨打了“119”、“120”和“110”电话。约20分钟后，救援人员相继来到现场，“120”随车医生携带急救设备来到井底，经检查确认吴标当场死亡。

接警后，海曙公安分局、区应急管理局、市市政公用工程安质站和高桥镇等单位派人相继在1小时内赶赴事故现场，开展现场勘查、停工检查和善后处理工作。

（二）事故现场情况

经勘查，发生事故的11号沉井口外侧地面堆放有待运送的河砂一堆和作业用铁锹一只。井口外围设置有高度为1.2米的护栏和安全立网，护栏上悬挂有防坠落安全警示牌；护栏外侧安全网采用铁丝固定，可见部分敞口。沉井为16米（直径）x10.6米（高）的圆柱体，其主体已完工，井内壁倾斜设置有用于运送渣土的溜槽一只及运送砂子及水泥的溜管一只。溜槽上方的井圈与地面两根护栏形成三角带，该区域留有不平整木片2块和散落砖头6块，三角带部分地面凹陷明显；经测量，该三角带井圈内壁距护栏远端为105cm，近端为50cm，井圈厚25厘米；经测试，人站立于三角带处护栏外侧时，视线被井圈内侧杂草遮挡，无法看清井底脚手架上人员作业情况。沉井底设置有“H”状水管组数根，溜槽正下方的水管组中部可见死者穿戴的胶鞋1双（鞋底尺寸为7cmx26cm）、完好的安全帽1只和垫撑死者的硬化水泥1包，水管组外侧留有井底作业人员使用的脚手架1副和木片2块。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：一是吴标自我安全防护意识淡薄，置现场防坠落安全警示牌提醒于不顾，冒险进入护栏内侧危险区域，导致本人高处坠落身亡。二是班组长张哲秀野蛮施工,自行搭设简易吊运装置后未及时报备，使得吊运作业现场安全管理失控。

（2）物的不安全状态：简易吊运装置设计不合规范，采用溜管、溜槽代替专用吊笼吊运易散落的砂子、水泥等物料的行为违反了《建筑施工安全检查标准》第3.18.4款的规定，为作业人员进入危险区域提供了物质条件。

2、间接原因

祺安劳务岗位安全职责不清，未落实安全生产责任制。其主要管理人员未认真履职，从业人员安全教育和现场巡查走形式，未及时督促检查施工人员遵守总包方的安全管理规定，导致现场作业人员擅自野蛮施工、冒险进入危险作业区域等违规行为出现。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）吴标，自我安全防护意识淡薄，冒险进入危险施工区域，对此次事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，故不予追究。

（二）祺安劳务，未监督落实从业人员认真执行总包方的安全生产规章制度和施工组织方案，部分管理人员安全岗位职责未履行，对施工现场安全管理不到位，对本起事故负有重要责任，建议应急管理部门依据有关法律法规对其实施行政处罚。

祺安劳务主要负责人张燕红，不清楚自己的岗位安全职责，疏于公司安全管理，未对本单位安全生产工作进行督促、检查，对安全管理责任未落实、安全管理缺失等行为失察失管，对本起事故负有领导责任，建议应急管理部门依据有关法律法规对其实施行政处罚。

祺安劳务班组长张哲秀，轻视安全，忽视吊运作业的安全技术要求，违反规定搭设简易吊运装置安排人员作业，对事故的发生负有一定责任，建议祺安劳务对其严肃处理。

事故有关人员若涉及犯罪，建议由司法机关追究刑事责任。

五、事故防范和整改措施

（一）给水排水工程行政主管部门要督促万华建设加强对劳务分包单位的管理、加大薄弱环节安全检查频次，及时纠正安全生产违法违规行为。万华建设应进一步改进人员安全教育的方式方法，“教育千万遍，不如鲜血见”，要多用带血的事故案例提高作业人员安全意识。同时要规范施工管理，减少不规范作业形成的安全隐患，对不按规范进行吊运作业的相关责任人员要进行教育和处理。本起事故虽然发生在工程扫尾环节，但隐患形成的原因同样值 得施工单位去认真分析，从规范施工、科学施工、源头管理等方面努力减少施工中的事故隐患。

（二）建设必威体育官方网站 生产经营单位应深刻吸取事故教训。这是一起典型的因劳务分包单位违规组织施工引起的生产安全责任事故。事故暴露出劳务分包单位“重输出轻管理”的突出问题，也暴露出总包单位与劳务分包单位在安全管理工作衔接等方面的薄弱环节。各建设单位、施工单位、工程监理单位、劳务分包单位要深刻汲取事故教训，举一反三，切实履行安全生产管理职责，严格执行市政施工工程安全、质量相关法律法规，严格劳务用工管理，确保相关管理人员到岗到位，加强施工现场安全管理，及时制止各类违章、冒险作业行为，确保施工有序、规范、安全。

（三）给水排水工程行政主管部门要切实加强市政施工领域安全生产监管。要根据职责部署开展基坑作业专项治理，切实履行安全监管职责，督促建设单位、施工单位、监理单位、劳务分包单位认真落实安全生产主体责任，强化事故隐患排查治理、落实关键岗位人员到岗履职、开展安全教育培训，依法查处施工领域安全生产违法违规行为，确保施工安全。