2019年9月25日0时许，位于海曙区段塘街道的恒一广场4楼，宁波市江北凯凯节能科技有限公司一名员工在油烟管道清洗作业时自四楼坠落至负一楼，被120急救送至宁波市第一医院后宣布死亡，直接经济损失约141万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局、区市场监管局和段塘街道等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请了区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）相关单位情况

1、承包单位：宁波市江北凯凯节能科技有限公司（以下简称：“凯凯节能”），企业类型：有限责任公司；住所：宁波市江北区环城北路东段699号306室；法定代表人：翁行伦；注册资本：100万元；经营范围：煤气节能器等的批发、零售；油烟管道清洗等保洁服务；统一社会信用代码：913302056620533128。

2、发包单位：宁波海曙恒一商业管理有限公司（以下简称：“恒一商业”），企业类型：有限责任公司；住所：宁波市海曙区顺德路468号；法定代表人：金益；注册资本：50万元；经营范围：商业经营管理，品牌 策划与管理等；统一社会信用代码：91330203340483934L。

（二）合同签订及实施情况

1、合同签订情况：2018年12月6日，凯凯节能与恒一商业签订了《烟道防火清洗协议》，约定由凯凯节能为海曙恒一广场提供1年的油烟管道清洗服务。

2、相关方对本项目的安全管理情况：

（1）凯凯节能安全管理情况：凯凯节能未制定高处作业安全管理制度及从业人员安全教育培训制度等安全生产规章制度，其制定的《油烟管道清洗作业安全操作规程》明文规定：油烟清洗作业中涉及燃气区域、高处等作业时，应同时执行其相应安全操作规程；应设现场监护人，监护人不得直接操作；每次作业前对本单位作业人员、监护人员等相关人员进行培训和安全交底。但上述规定仅停留在纸面上，未得到有效贯彻实行。

2019年3月，凯凯节能聘用李大威为本公司油烟管道清洗工，双方未签订劳动合同。随后，凯凯节能未按照规定对李大威等烟道清洗人员开展包括高处作业在内的安全教育培训，作业前也未针对现场风险因素开展安全交底，也未明确安全管理人员负责清洗作业现场安全管理。

（2）恒一商业安全管理情况：恒一商业制定了《分包方管理》制度，对分包施工安全管理进行了规定，安排专人协调油烟管道清洗作业。

3、施工组织情况：2019年9月16日，恒一商业工程部副经理陆启良微信通知凯凯节能法人翁行伦着手安排人员到恒一广场开展油烟管道清洗工作。9月22日，凯凯节能制定了《恒一广场清洗油烟计划》和《清洗作业适用的设备配置表》，报恒一商业备案。9月24日下午，翁行伦在微信群通知李大威、何涛等4人在22时到恒一广场开展油烟管道清洗作业。

二、事故发生经过和救援情况

2019年9月24日22时许，李大威等4人来到恒一广场4楼开始油烟主管道清洗作业，李大威和卢明贤负责金雅轩餐厅区域，何涛和陈士礼负责隔壁的好鱼好水餐厅区域。22时30分许，李大威在餐厅上方油烟主管道中间开好孔，头戴头灯并携带铲刀、油具等工具爬入主管道末端开始清洗作业，卢明贤爬入主管道中部开始清洗作业。与此同时，何涛和陈士礼分别爬入各自油烟主管道中部和末端开始清洗作业。0时许，油烟管道清洗作业进入尾声，何涛听到李大威所在的管道内传来“哗啦”一声，遂询问现场其他人员异动情况，无人回应。0时10分许，何涛和陈士礼从管道内爬出将油烟带到4楼楼面，遇到爬出管道和碱水的卢明贤，3人一起呼叫李大威均无应答。随后，卢明贤重新爬入管道寻找李大威，在管道中发现李大威使用过的铲刀、油具，管道末端发现有一竖直孔洞，孔洞边缘有一块悬挂的铁质底板，但未发现李大威。随后卢明贤爬出管道，告知何涛和陈士礼可能李大威掉下去了，何涛和卢明贤立即逐层寻找，最终在负一楼地下室发现李大威爬在油烟机罩上，已无意识。何涛立即拨打“120”急救电话，并和现场其他人员将李大威从烟罩上救下来。

15分钟后，李大威被送入宁波市第一医院抢救无效宣布死亡，疾病诊断意见书记载：“高处坠落伤，特重型颅脑损伤，胸腹部外伤，呼吸心跳停止”。

接报后，区应急管理局、段塘街道等单位立即派员赴事故现场，开展现场勘查和善后处理。

三、事故现场情况

事故点位于恒一广场4楼金雅轩餐厅油烟管道，事发于深夜0时许。

1、作业面情况：横向管道呈正方形水平布置（长8米、高0.6米、宽0.8米），其主体部分置于4楼餐厅厨房上方，末端下方为4层高烟道井。管道内漆黑，需佩戴头灯作业，内部留有铲刀和油具各一把。横向管道与纵向管道接口处采取多块方形铁质底板铆接，连接处可见一水平孔洞，孔洞边缘悬挂有一块倾斜底板。

2、坠落点情况：负一层可见一根黄色燃气管道和作业用纸板，为死者坠落点。坠落点周边未见血迹和安全带、安全帽等防护用品。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：李大威自我安全防护意识淡薄，在未佩戴安全带、安全帽的情况下冒险开展高处管道清洗作业，导致其高处坠落时没有得到任何防护。

（2）物和环境的不安全状态：一是横向油烟管道末端与竖向油烟管道末端接口处采取多块底板铆接，李大威在踏上水平底板时，底板在人体自重加载的情况下与油烟管道脱离；二是管道内光线不足。二者叠加导致李大威从底板上坠落身亡。

2、间接原因

一是凯凯节能安全生产责任制落实不到位。未按照规定对烟道清洗人员开展包括高处作业在内的安全教育培训并记录在案，作业前未针对现场风险因素开展安全交底，未明确安全管理人员负责清洗作业现场安全管理，导致现场4名作业人员对显见的高处坠落风险都未引起足够重视。

二是凯凯节能现场安全管理不到位。未针对本次危险作业制定可行的施工方案，未进行危险源辨识并安排专人现场管理、落实相应的安全措施，未及时发现未佩戴安全带开展高处作业的安全隐患并制止违规作业行为。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）李大威，自我安全防护意识淡薄，未采取任何防护措施冒险进入高处管道作业，本人对此次事故的发生负直接责任。鉴于李大威已死亡，故不予追究。

（二）凯凯节能，安全生产责任制落实不到位，未按照规定对烟道清洗人员开展包括高处作业在内的安全教育培训并记录在案，作业前未针对现场风险因素开展安全交底，未明确安全管理人员负责清洗作业现场安全管理；现场安全管理不到位，未进行危险源辨识并安排专人现场管理、落实相应的安全管理措施。凯凯节能对本起事故负有主要责任，建议应急管理部门依法实施行政处罚。

（三）翁行伦，作为凯凯节能主要负责人，未督促、检查本次安全生产工作，未安排专人及时消除未佩戴安全带冒险开展高处作业的事故隐患，对本起事故负有领导责任，建议应急管理部门依法实施行政处罚。

事故有关人员若涉及犯罪，建议由司法机关追究刑事责任。

六、事故防范和整改措施

这又是一起因高处作业安全管理不善引起的生产安全事故。全区各油烟管道清洗、外墙清洗及广告安装等生产经营单位要引以为戒，要认真落实企业安全生产主体责任，完善高处作业、劳动防护用品、安全教育培训等安全生产管理规章制度和安全操作规程，并严格执行规章制度，使从业人员熟悉和掌握相应的安全betway必威官方网站 和操作技能。要切实履行施工现场安全管理职责，加强施工现场安全管理，严把安全隐患排查关，及时消除生产安全事故隐患。

各职能部门和镇乡（街道）要针对本次事故加强源头管控，继续认真排查相关作业单位，加大督促检查力度及教育宣传力度，让更多的生产经营单位接受教育并落实相应的安全管理措施。