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章水镇细北线电信光缆线路迁改整治优化项目“4.8”一般高处坠落事故调查报告

  来源:海曙区安监局 
评论: 更新日期:2023年11月29日

2023年4月8日9时许,在海曙区章水镇细北线电信光缆线路迁改整治优化项目茅镬地段发生一起高处坠落事故,浙江泰亚服务外包有限公司一名雇佣人员在剪切约10米高架空电信光缆时,随突然断裂倒塌的电信线杆一起坠落至地面受伤,送医救治无效于4月10日16时许死亡,直接经济损失约90万元。

事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,海曙区人民政府委托区应急管理局牵头成立了由区应急管理局、海曙公安分局、区总工会、区人社局、章水镇人民政府等相关部门和人员组成了区政府事故调查组,对事故进行调查,事故调查还邀请了区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料,对事故发生的经过、原因进行了分析,对事故的性质和责任进行了认定,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时,对事故暴露出来的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本概况

(一)相关单位情况

1、施工单位:浙江泰亚服务外包有限公司(以下简称“泰亚公司”),统一社会信用代码:91330205MA2CH9TR4K,类型:有限责任公司,法定代表人:陈平,经营范围:通讯业务、建设工程服务外包,网络设备维护等;注册资本:壹仟万元;住所:宁波市江北区长兴路715号11-1-33。

2、发包单位:浙江省通信产业服务有限公司宁波市分公司(以下简称“通服宁波分公司”)。住所:宁波市高新区菁华路188号2幢;经营范围: 技术服务,技术开发,技术交流,通讯设备销售,信息系统集成服务等;负责人: 洪斌;公司类型:其他有限责任公司分公司;统一社会信用代码:913302017930138476。

2、业主单位:中国电信股份有限公司宁波分公司(以下简称“电信宁波分公司”)。住所:宁波市和义路96号;经营范围:在总公司的业务范围内开展工作;负责人:徐伟斌;类型:其他股份有限公司分公司;统一社会信用代码:913302007449938504。

(二)项目实施情况

1、合同签订情况

海曙区章水镇细北线茅镬地段通讯线缆线杆拆除工程是电信宁波分公司通讯工程改造项目之一,分为线缆剪除和线杆拆除两个部分,目标是拆除地面上的通讯线杆然后将通讯线缆改为地下铺设。发生本起高处坠落事故的是线缆剪除项目。

2022年11月9日,电信宁波分公司(甲方)与通服公司(乙方)签订了《通信工程建设项目施工框架协议》及《外协施工企业安全管理协议》,安全管理协议约定了各自的安全管理权利和义务。

2022年12月28日,通服宁波分公司(甲方)与泰亚公司(乙方)就本项目签订《2022-2024年度施工合作框架协议》及《安全、环保、消防责任协议》,安全协议约定了各自的安全管理权利和义务。双方合作模式如下:通服宁波分公司以《项目工作单》的形式,把众多项目和业务发布于与其签约的框架协议单位,泰亚公司是通服公司的框架协议成员单位之一,可自行、独立地开展业务。

2、作业组织情况

泰亚公司委派沈东为施工队队长,负责章水镇细北线茅镬段架空杆路及铜绞线拆除施工。施工队中有3人具有登高作业证。

3、安全管理情况

2020年7月13日,泰亚公司印发了《关于下发公司危险作业管理制度的通知》,该通知第17条为:“高处作业安全控制措施”。2022年12月28日,泰亚公司印发了《公司2023年安全生产检查工作计划》和《公司2023年安全生产教育培训计划》。2023年3月,泰亚公司对沈东等班组开展了安全教育培训并形成记录,对沈东等班组开展了安全检查并形成记录。

2022年6月,电信宁波分公司组织了管线施工维护安全教育培训。2023年2月和3月,电信宁波分公司对通服公司沈东队线路安全管理工作进行了抽查并形成月报表。2023年3月,电信宁波分公司针对本项目下发了《施工单》。

4、死者情况

死者陆宝康,江苏启东人,65岁。由泰亚公司施工队队长临时雇佣为辅工,无登高作业特种操作证,未签订劳动合同。至4月8日事发时,在班组工作3天。

二、事故有关情况

(一)事故发生经过和救援情况

2023年4月8日7时40分许,泰亚公司沈东施工队5名队员乘坐一辆施工车到达章水镇细北线茅镬工地,分头开始线缆剪切及整理作业。9时许,在附近整理线缆的袁裕忠突然听到线杆倒塌的声音,遂赶过去查看,发现陆宝康随线杆坠落至地面,其身上穿戴有安全帽、安全带及脚扣。现场人员马上拨打了120及110。10时30分许,陆宝康被送至宁波大学附属第一医院方桥院区救治。4月10日16时20分许,医院下达病危通知书,宣布病人救治无效。应家属要求,陆宝康转院至(江苏省)启东市第二人民医院,当晚宣布死亡。医学死亡证明记载:“脑颅损伤致死。”

4月8日,接人员受伤报告后,海曙公安分局和章水镇人民政府等单位立即派员赴事故现场,组织事故救援、现场勘查。4月11日,区应急管理局接死亡报告后即派员赴现场进一步勘查。

(二)事故现场情况

事故光缆线杆自根部折为两段,杆长约10米,杆外缘未见撞击痕,其上下部情况分别如下:

1、上部情况:断裂的上部由南向北卧放于新敷设沥青的马路上,线杆附近马路可见明显血迹。断口与地面平齐,其形状基本规则,留有一不规则缺口。断口表面露出7根钢筋,钢筋四周及断面均可见明显锈蚀现象。

2、根部情况:根部位于马路靠近台阶一侧,根部四周可见刚敷设沥青,其断面与地面平齐,断口规则,断口上留有三根向外弯曲的钢筋(与上部不规则缺口吻合)。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

陆宝康自我安全意识淡薄,在未参加专门的登高作业安全培训取得有效资格的情况下,未认识到线杆根部的安全隐患,冒险实施登高作业。登高作业时因本人体重一侧加载,导致线杆失稳,线杆根部裂缝受力扩大断裂,其本人随线杆坠落地面头部受伤,抢救无效死亡。

2、间接原因

泰亚公司未落实企业安全生产主体责任,一是未检查本项目安全生产状况并及时排查线杆生产安全事故隐患;二是未安排人员对登高作业实施现场监管,对登高作业人员未经专门的安全作业培训的行为失察失管,未及时制止冒险登高作业行为;三是未对临时雇佣人员开展三级安全生产教育和培训并形成记录。

(二)事故性质

经调查认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1、陆宝康。自我安全意识淡薄,未经专门的登高作业安全培训,未对现场线杆根部进行风险辨识擅自登高作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于陆宝康已死亡,故不予追究。

2、泰亚公司。项目施工单位,未检查本项目安全生产状况并及时排查线杆生产安全事故隐患,未安排人员对登高作业实施现场监管,未对临时雇佣人员开展三级安全生产教育和培训并形成记录。泰亚公司对事故的发生负有主要责任,建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

3、顾培清。泰亚公司总经理,对公司安全生产工作督促、检查不力,未组织人员及时消除线杆破坏、登高作业现场安全管理人员缺位、未实施临时雇佣人员安全教育和培训计划等生产安全事故隐患。顾培清对事故的发生负有领导责任,建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

4、沈东。泰亚公司施工队队长,随意雇佣临时人员,未督促作业人员落实公司安全生产规章制度,未执行现场事故隐患排查制度,未开展登高作业现场监护。沈东对事故的发生负有管理责任,建议泰亚公司严肃处理。

五、事故防范和整改措施

这是一起发生在电信线路拆除作业环节因事故隐患排查不到位及人员安全教育培训不到位引起的生产安全责任事故。教训有:

1、泰亚公司等施工单位要强化作业现场事故隐患排查治理工作,加强临时雇佣人员安全教育与培训力度,要认真审查登高作业人员资质情况,安排专人负责登高作业安全管理,坚决违规上岗、无有效证件、不系安全带等野蛮作业行为。

2、通服公司等发包单位要加强外包作业统一协调、管理,杜绝“只签协议、包而不管”现象出现。要督促外包单位认真履行安全生产管理协议约定内容,对登高等特种作业要严格履行作业审批制度,督促外包方做好作业人员持证上岗及现场安全管理到岗履职等安全措施。

3、电信宁波分公司等电信业主单位要加强对发包单位及施工单位现场作业安全生产统一管理与协调,督促、检查施工单位严格排查现场事故隐患、严把登高等特种作业人员资质审查关,尤其要督促相关单位做好临时用工管理。各方要加强协调,委派责任心强的人员定期巡查作业区域内事故隐患,堵塞临时人员安全教育缺失和登高作业未审批等安全漏洞。

4、章水镇等镇乡和各职能部门要针对本次事故加大督促检查力度及事故警示宣教力度,督促企业扎实开展从业人员安全教育培训、加大事故隐患排查力度,确保生产安全。

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