2022年6月7日15时许，位于海曙区石碶街道的宁波全胜汽车销售服务有限公司门口，宁波市镇海区庄市金彩广告图文店在实施门口贴纸更换作业时两名人员从约3.6米高双层脚手架上坠落地面受伤，当场被120急救送医救治，一名人员于2022年6月14日出院，另一名人员于2022年6月16日救治无效宣布死亡。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、海曙公安分局、区总工会、区人力社保局、区市场监管局和石碶街道等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请了区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）相关单位情况

1、承包单位：宁波市镇海区庄市金彩广告图文店（以下简称“金彩广告”），企业类型：个体工商户；住所：浙江省宁波市镇海区庄市街道兆龙路干部集资房（兆龙路682号）；经营者：陈贝；经营范围：打字、复印，割字、扫描、文化用品零售、写真、喷绘、印刷、横幅、海报、标识标牌设计制作，标书装订，广告制作安装服务等；统一社会信用代码：92330211MA2CMPUY9L。

2、发包单位：宁波全胜汽车销售服务有限公司（以下简称“全胜汽车”），企业类型：有限责任公司；住所：浙江省宁波市江北区长兴路677号、685号、687号3幢10-4-30室；实际经营场所：海曙区石碶街道甬临线；法定代表人：褚飞；经营范围：汽车销售；汽车租赁；汽车零部件销售等；统一社会信用代码：91330205MA2AECTQ62。

（二）项目达成情况

2022年6月初，全胜汽车主要负责人褚飞与金彩广告负责人陈贝口头约定由金彩广告承包全胜汽车门头广告贴纸更换业务，双方未签订承包合同，也未签订专门的安全生产管理协议。随后，金彩广告叫来邱先旺实施该项作业。因工作配合需要，邱先旺叫来高尚共同实施该项作业。

二、事故发生经过和救援情况

2022年6月7日9时许，邱先旺携带陈贝送来的广告贴纸并带领高尚来到全胜汽车门口，开始搭设由高尚提供的脚手架，随后二人爬上第二层单侧脚手板将门头突出的平板拆除。10时32分，邱先旺见陈贝仍未到现场指导贴纸制作，随即微信电话询问陈贝贴纸制作要求。11时01分，陈贝通过微信发来各部位贴纸的尺寸及颜色要求。11时27分，邱先旺通过微信再次向陈贝询问其它贴纸制作要求。14时32分，陈贝通过微信向邱先旺发送红色贴纸尺寸要求。

现场监控显示：15时许，邱先旺和高尚在未悬挂安全带、未佩戴安全帽的情况下，继续在全胜汽车门口的双层脚手架上张贴红色贴纸，在二人各自站立贴纸一侧并面朝门头将红色贴纸展开贴于门头随即用手抹平贴纸瞬间，脚手架突然整体向门头外侧倾倒后散架，二人随即从约3.6米高双层脚手架上摔落至地面。

坠落后，高尚头部受伤昏迷不醒，邱先旺面部及手部受刮擦伤，邱先旺爬起后立即跑向全胜汽车办公室呼救。见状，现场人员立即拨打了“120”电话，邱先旺随即被送入海曙区第二医院治疗，高尚被送入宁波市明州医院抢救。

接警后，区应急管理局、石碶街道等单位立即派员赴事故现场，开展前期现场勘查和善后处理工作。7月底，邱先旺委托律师向应急管理部门告知了高尚死亡的事实。

经调查，邱先旺于6月14日治疗后出院。高尚于6月12日转入宁波市鄞州第二医院继续抢救，抢救无效于6月16日宣布死亡，死亡记录记载：“特重型颅脑损伤，脑功能衰竭。”

三、事故现场情况

事故点位于实际经营地址为石碶街道甬临线的宁波全胜汽车销售服务有限公司店面门口，现场地面可见一副散落的脚手架及躺在附近地面的伤者高尚，现场周边未见安全带及安全帽。

经现场复原散落脚手架，该脚手架为定型化双层框架结构，层高约1.8米，其顶层作业面采用单侧脚手板固定（未满铺），中间层无脚手板固定，底部立杆未使用防滑锁扣固定，直接置于门口坡面上（外侧垫高），整体稳固度极差。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

高尚和邱先旺自我安全意识淡薄，未按照规定经专门的安全作业培训并取得高处作业资格违规上岗作业，冒险登上自行搭设稳固度极差的双层脚手架开展高处贴纸张贴作业，因抹平反向作用力致脚手架失稳向外侧倾倒，二人在未系好安全带并佩戴安全帽的情况下从约3.6米高脚手架作业面坠落，导致一死一伤。

2、间接原因

（1）金彩广告：一是金彩广告未依法保证安全生产所需的资金投入，致使金彩广告不具备高处作业安全生产条件：邱先旺及高尚均未经专门的高处作业安全培训取得特种作业资格，陈贝对两名特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格违规上岗作业的行为失察失管；金彩广告没有为作业人员配发安全带、安全帽等劳动防护用品并监督其正确使用；二是金彩广告未安排专门人员进行现场安全管理并落实相应的安全措施，未及时消除脚手架稳固度极差及作业人员未悬系安全带、未佩戴安全帽冒险开展高处作业的安全隐患并及时制止违规作业行为；三是金彩广告未对作业人员开展必要的安全生产教育培训。

（2）全胜汽车：全胜汽车未与金彩广告签订专门的安全生产管理协议，未指定专门人员进行现场安全检查与协调，对金彩广告特种作业无证上岗、无现场安全管理人员及无安全防护措施的行为未进行统一协调、管理。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）高尚和邱先旺：自我安全防护意识淡薄，不具备高处作业资质和脚手架搭设资质，在未采取可靠安全防护措施的情况下冒险登上稳固度极差的脚手架实施高处作业，导致本人坠落，二人对此次事故的发生负有直接责任。鉴于高尚已死亡，邱先旺亦受伤，故不予追究。

（二）金彩广告：未依法保证安全生产所需的资金投入，致使金彩广告不具备高处作业安全生产条件；未安排专门人员进行现场安全管理并落实相应的安全措施；未对作业人员开展必要的安全生产教育培训。金彩广告经营者陈贝对本起事故负有主要责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

（三）全胜汽车：未与金彩广告签订专门的安全生产管理协议，未指定专门人员进行现场安全检查与协调，未对金彩广告特种作业进行统一协调、管理。全胜汽车对本起事故负有次要责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

（四）褚飞：全胜汽车主要负责人，对本单位外包特种作业未签订专门的安全生产管理协议，未进行统一协调、管理的行为失察失管。褚飞对本起事故负有领导责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

这是一起因高处作业安全管理不善引起的生产安全责任事故，教训十分深刻。

（一）金彩广告等广告、空调安装及补漏、外墙清洗等单位要引以为戒，要认真落实企业安全生产主体责任，制定并落实高处作业、劳动防护用品、安全教育培训等安全生产管理规章制度和安全操作规程，并严格执行规章制度，使从业人员熟悉和掌握相应的安全betway必威官方网站 和操作技能。要切实履行作业现场安全管理职责，加强现场安全管理，严把安全隐患排查关，及时消除生产安全事故隐患。

（二）全胜汽车等发包单位要认真审查作业单位资质及特种作业人员持证上岗情况，安排专人负责现场作业安全管理，坚决杜绝无特种作业操作证、无安全措施等野蛮作业行为。

（三）石碶街道办事处要针对本次事故认真开展“举一反三”工作，加大村社宣传力度，做到守土有责，杜绝类似事故再次发生。

（四）各职能部门和镇乡（街道）要针对本次事故加强源头管控，继续认真排查相关作业单位，加大督促检查力度及教育宣传力度，让更多的生产经营单位接受教育并落实相应的安全管理措施。