2017年10月22日16时许,海曙区姚丰片区地块项目5号楼18层风洞口发生1起高处坠落事故,造成1名泥工死亡,直接经济损失约108万元。

事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,海曙区人民政府委托海曙区安监局,牵头成立了由区安监局、区公安分局、区总工会、区住建局、区人社局、区市场监管局和望春街道等单位(部门)相关人员组成的区政府事故调查组,对事故进行调查,事故调查邀请区监察委派员参加,聘请了建筑必威体育官方网站 专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料,对事故发生的经过和原因进行了分析,对事故的性质和责任进行了认定,对事故有关责任单位和责任人提出了处理建议。同时,对事故暴露出来的突出问题,提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下:

一、基本概况

(一)工程基本情况

工程名称:姚丰片区HS14-02-1a地块项目;工程地点:宁波市海曙区机场路与蓝天西路交界处;工程内容:建筑面积170115.74平方米的高层及多层住宅。

(二)相关单位情况

1、分包单位:天津市能达建筑工程有限公司(以下简称:“天津能达”),统一社会信用代码:***;公司类型:有限责任公司;住所:河东区东宿舍社区二段二排11号房;法定代表人:何海;注册资本:608万元整;经营范围:建筑工程施工、劳务服务、建筑装饰业、机械设备租赁(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);建筑业企业资质类别及等级:混凝土作业分包不分等级;砌筑作业分包二级;钢筋作业分包二级;木工作业分包二级。安全生产许可证编号:(津)JZ安许证字【2012】LB0003250。

2、监理单位:宁波科信华正工程咨询股份有限公司(以下简称:“科信华正”);统一社会信用代码:***;公司类型:股份有限公司;住所:宁波高新区江南路598号5-28、5-36、5-37室;法定代表人:庄**;注册资本:1750万元整;经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、园林绿化工程、机电安装工程监理;工程咨询及项目管理;工程项目代建;建筑工程勘察、设计;建筑业企业资质类别及等级:房屋建筑工程监理甲级;市政公用工程监理甲级。

3、总包单位:中建**有限公司(以下简称:“中建**公司”)。

(三)项目实施情况

1、合同情况:2016年6月,监理方科信华正与建设方签订了《建筑工程委托监理合同》。2017年5月10日,总承包方中建二局三公司与劳务分包方天津能达签订了《建筑工程施工劳务分包合同》。

2、风洞口施工组织情况:2017年7月,天津能达班组长周**与无资质个人陈**签订书面风洞砌墙分包合同,砌墙作业由陈**实际负责,砌墙人员有班组长戴**及成员戴**、汝**和张**,砌墙人员月度生活费由陈**向周**支取,待工程完工后由周**一次性支付全部工资。2017年9月,天津能达生产经理周**安排木工周**进场实施风洞口导墙木模板安装作业,天津能达安排会计到工地向工人发放工资,事发后天津能达于2017年10月30日与周**补签了书面劳动合同。

3.风洞口安全防护情况:2017年9月5日,架子班组长董**(无工作单位)将5号楼11-19层风洞口护栏安装工程书面移交给天津能达质检员陈**。不久,木工周**开始对5号楼11-19层风洞口安装导墙模板,因固定木质架子需要,周**将18层风洞口的第2根护栏拆除,但未及时恢复,也未设置临时防护装置和安全警示标志。10月20日,中建二局三公司安全员马**与天津能达安全员裴**一起对5号楼开展安全检查,发现17-18层风洞口临边护栏已部分拆除,马**向裴**下达了书面的《安全问题整改通知单》,要求其于10月21日将上述安全隐患整改到位。10月21日,裴**将18层风洞口已拆除的护栏恢复到位,但19层风洞口拆除的防护栏仍未恢复。

至事发时,科信华正最后一次向总包方中建二局三公司下发《监理通知单》的时间是2017年8月29日,该通知单未见5号楼安全检查内容。

二、事故情况

(一)事故经过及应急救援情况

根据戴**的工作安排,10月22日上午6时30分左右,张**开始实施10号楼16层的砌墙扫尾工作。9时许,天津能达钢筋工许**开始5号楼18层风洞口上方内壁植筋工作,当钢筋扎到洞口上方约1.8米时,因在洞口右侧边沿放置高约1米的木凳需要,将18层风洞口高约0.6米的第2根防护栏拆除后未及时恢复,也未设置临时防护装置和安全警示标志。

9时30分许,张**砌墙扫尾工作完成,随后来到5号楼17层,看到戴**、戴**及汝**已基本完成5号楼17层风洞口封堵作业。4人随之上到18层开始砌墙作业,张**负责风洞口对面隔墙施工,戴**负责西边窗户墙施工,戴**负责北边电梯井后楼梯墙施工,汝**负责预留电箱墙施工。16时30分左右,戴**喊工友下班,未能发现张**,拨打其电话无响应,随后发现风洞井道底部有红色带状物,戴**立即乘施工电梯至2层然后走到1层,发现张**坠落在风洞井1层地面上(因事发时现场4人互不可见,张**坠落时无人发现)。戴**立即电话向陈**报告,随后其它工人赶来将张**从工地抬出,工地工人立即拨打了“120”电话。18时许,张**被“120”救护车送至宁波市中医院抢救,经医院心电图检查,当场宣布死亡。

期间,为避免事故再次发生,天津能达质检员陈**和周**到18层事故现场查看,陈**于17时30分许将18层风洞口第2根防护栏恢复到位。

18时43分接警后,区公安分局、区安监局、区住建局等单位立即派员赶赴事故现场,组织事故救援和善后处理。

(二)事故现场情况

经勘查,发生事故的5号楼18层风洞口南北向宽105厘米,东西向长145厘米。洞口设置有2根钢杆,上杆表面有水泥覆盖,杆中心距18层楼面垂直距离121厘米;下杆无水泥覆盖,杆中心距18层楼面垂直距离68厘米。风洞口北侧内壁扎有数根钢筋,下方内表面可见一黑色划痕。导墙上表面灰尘覆盖层可见踩踏痕迹,导墙北侧114厘米处有一只高约70厘米的未倾倒马凳,北侧135厘米处有一段即将完工的高约2.5米隔墙,隔墙背面堆放部分轻质砖。风洞口未设置水平兜网、安全立网和防坠落安全警示标志。

风洞井底部有一只橘黄色安全帽及一只草绿色球鞋,井口有一滩血迹。

19层风洞口仅有1根带有水泥覆盖层的栏杆,17层及以下楼层风洞口已封堵完工。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为

张**自我安全防护意识淡薄,对显见的安全隐患未引起足够重视,导致本人高处坠落。

(2)物的不安全状态

风洞口固定防护栏被拆除后未及时恢复,未设置其它临时防护装置和安全警示标志。

2、间接原因

(1)天津能达安全生产管理混乱

一是违法转包。天津能达擅自将砌墙工程发包给不具备资质的个人。

二是现场安全管理不到位。天津能达钢筋工、木工及安全员均未落实岗位安全职责:钢筋工许**及木工周**违规操作,在拆除风洞口固定安全护栏后未及时恢复,也未采取临时防护措施;安全员裴**履职不到位,对反复出现的违规拆除风洞口安全护栏的违规行为重视不够,日常巡检力度不足,安全检查不仔细。

三是安全生产教育培训未落实。泥工及钢筋工安全生产教育培训记录内容与实际不符。

(2)科信华正监管缺位。科信华正对风洞口防护作业安全检查频次不足,对风洞口未按照规定设施临边防护、未设置安全警示标志等安全隐患未及时发现并制止,未尽到督促施工单位消除安全事故隐患的职责。

(二)事故性质

经调查认定,该起事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)张**,自我安全防护意识淡薄,冒险进入危险施工区域,应对此次事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡,故不予追究。

(二)天津能达,未履行企业安全生产主体责任,违法转包,对施工现场安全管理不到位,对从业人员安全教育培训不到位,违反了《建设工程安全生产管理条例》等安全管理规定,对此次事故负有直接责任。建议由安监部门依据有关法律、法规规定对其实施行政处罚。

(三)天津能达主要负责人何*,未切实履行企业安全生产主要负责人安全管理职责,对该项目安全生产工作督促、检查不力,对工程项目转包、安全管理责任落实、安全管理缺失等行为失察失管,对此次事故负领导责任。建议安监部门依据有关法律、法规规定对其实施行政处罚。

天津能达钢筋工许**违规拆除防护栏未及时恢复,安全员裴**履职不到位,二人均对事故的发生负有重要责任,建议天津能达严肃处理。

(四)科信华正,未履行安全生产监理责任,对风洞口作业安全监管不力,未及时发现并督促施工单位对拆除风洞口安全护栏的违规行为进行整改,未尽到及时消除安全事故隐患的职责,对此次事故的发生负管理责任。建议安监部门依据有关法律、法规规定对其进行行政处罚。

(五)科信华正安全生产主要负责人李**,未切实履行企业安全生产负责人的安全管理职责,在公司承担的监理项目中,未及时督促监理负责人履行监理职责,对此次事故的发生负领导责任。建议安监部门依据有关法律、法规规定对其进行行政处罚。

事故有关人员若涉及犯罪,建议由司法机关追究刑事责任。

五、事故防范和整改措施

(一)深刻吸取事故教训。这是一起典型的因分包单位违规作业、未及时消除事故隐患引起的生产安全责任事故。事故暴露出劳务分包单位“重输出轻管理”的突出问题,也暴露出总包单位与劳务分包单位在安全管理工作衔接等方面的薄弱环节。各建设单位、施工单位、监理单位、劳务分包单位要深刻汲取事故教训,举一反三,切实履行安全生产管理职责,严格执行施工工程安全、质量相关法律法规,严格分包合同管理、劳务用工管理,确保相关管理人员到岗到位,加强施工现场安全管理,及时制止各类违章、冒险作业行为,确保施工有序、规范、安全。

(二)总包单位应进一步规范施工管理,减少不规范作业形成的安全隐患。本起事故虽然发生在隐患整改的环节,但隐患形成的原因同样值得施工单位去认真分析,从规范施工、科学施工、源头管理等方面努力减少施工中的事故隐患。

(三)切实加强洞口临边防护安全生产监管。近年来,全市范围内因洞口防护不到位的高坠事故时有发生,建设行政主管部门要根据职责部署开展洞口临边防护安全生产专项治理,切实履行安全监管职责,督促建设单位、施工单位、监理单位、劳务分包单位认真落实安全生产主体责任,强化施工方案细化、事故隐患排查治理、落实关键岗位人员到岗履职、开展安全教育培训,依法查处建筑施工领域安全生产违法违规行为,确保施工安全。