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象山县东门船厂“2•3”一般高处坠落事故调查报告

  来源:象山县应急管理局 
评论: 更新日期:2023年11月29日

  2016年2月3日上午7时40分左右,象山县东门船厂发生一起高处坠落事故,造成一人死亡(死亡人员名单见附件1),直接经济损失62万余元。
  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》、(浙江省人民政府令第310号)规定,经象山县人民政府授权,由象山县安全生产监督管理局牵头,会同象山县监察局、象山县公安局、象山县总工会、石浦镇人民政府、象山县经济和信息化局组成事故调查组,象山县人民检察院应邀派员参加,参与事故调查工作。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下:
  一、基本概况
  (一)象山县东门船厂
  象山县东门船厂位于浙江象山石浦镇东门堍头,统一社会信用代码:91330225662072521Q(1/1),类型:个人独资企业,投资人:蔡安琪,成立日期:2000年11月13日,经营范围:木、钢质船修理;钢结构桥以及钢构件制造;船机修理。
  (二)事故现场基本情况
  事故现场位于象山县东门船厂北3号船排浙象渔66088号船船尾处,北3号船台共停靠四艘渔船,其中浙象渔66088号船位于船台从北往南第三艘位置。该船船尾及船头设置有二个5米左右高的简易登式脚手架。脚手架未设置防护栏杆和防护绳,现场未设置安全警示标志,坠落点位于浙象渔66088号船船尾处,地面留有一摊血迹,现场未发现安全帽及安全带。
  事故现场共有五名施工人员,分别为周先洲、朱仕才、曾礼德、赵长湘和盛明云,五人均未取得高处作业特种人员操作资格证书,当时的工作内容为浙象渔66087号、66088号渔船进行油漆保养作业。施工时盛明云位于66088号渔船船尾处,盛明云未按规定佩戴、使用安全帽和安全带。
  二、事故发生经过和事故救援情况
  2016年2月3日上午7时20分左右,朱仕才、曾礼德、盛明云、周先洲以及赵长湘共五人给浙象渔66088号船体打磨、刷漆。当时,周先洲和赵长湘站在地面给船体底部刷漆,朱仕才和曾礼德、盛明云站在脚手架上给船体侧面除锈打磨。大约7时40分左右,盛明云准备去打磨船舷边缘铁锈,当其从脚手架往上爬的时候,不慎从脚手架坠落至地面。事故发生后,现场施工人员马上展开施救,并及时拨打了“110”、“120”急救电话;约20分钟后,120救护车赶到现场,救护人员将盛明云送往石浦镇台胞医院进行抢救,最终经抢救无效死亡,死亡时间为当天上午8时30分左右。
  三、事故发生的原因和事故性质
  (一)直接原因
  1、物的不安全状态
  象山县东门船厂使用的简易登式脚手架不符合《造修船企业安全生产技术规范》的要求,未设置安全防护栏杆或防护绳,最终导致事故发生。
  2、人的不安全行为
  盛明云安全意识淡薄,违反《船舶修造企业高处作业安全规程》(CB3785-2013)等安全管理规定,违章作业,在高空作业时,未按规定佩戴、使用安全带,最终导致事故发生。
  (二)间接原因
  1、象山县东门船厂
  象山县东门船厂未按有关安全标准、规范搭设脚手架,未按规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员,未按规定在危险作业(高空作业)施工现场安排专门人员进行现场安全管理,未对盛明云进行岗前安全生产教育和培训,未监督、教育盛明云按照使用规则正确佩戴、使用劳动防护用品,未在有较大危险因素的作业场所设置明显的安全警示标志,最终导致事故发生。
  2、蔡安琪
  蔡安琪作为象山县东门船厂的主要负责人,在督促、检查船厂的安全生产工作时,未能及时消除船厂的生产安全事故隐患,以至于工人违章作业等现象长期存在,最终导致事故发生。
  (三)事故性质
  象山县东门船厂“2·3”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
  四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
  (一)建议免于追究责任的人员
  盛明云在本起事故中应负直接责任,鉴于其已死亡,调查组建议不再追究其相关责任。
  (二)相关行政处罚及问责建议
  1、象山县东门船厂在本起事故中应负主要责任,调查组建议象山县安全生产监督管理局依法对象山县东门船厂实施行政处罚。
  2、蔡安琪在本起事故中应负领导责任,调查组建议象山县安全生产监督管理局依法对蔡安琪实施行政处罚。
  五、事故防范和整改措施
  (一)象山县东门船厂要深刻吸取本起事故教训,举一反三,完善危险作业、劳动防护用品、培训教育、隐患排查治理等安全管理制度和操作规程并严格执行;保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能;严格落实施工现场的安全管理巡查;在有较大危险因素的生产经营场所设置专门人员监督安全生产工作及设置明显的安全警示标志,防范类似事故的发生。
  (二)象山县东门船厂主要负责人蔡安琪,要建立健全本单位的安全生产责任制,组织制定并严格落实本单位的安全生产规章制度和操作规程;督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
  (三)石浦镇人民政府要深刻吸取本起事故教训,按照职责加强监管,指导、督促企业落实安全生产主体责任,严厉打击、查处安全生产违法违规行为,坚决防范类似事故的发生。
  (四)象山县经济和信息化局要督促船舶修造企业建立健全安全责任体系,完善安全管理制度,督促企业严格执行安全管理制度和操作规程,同时,针对本起事故,按照事故查处 “四不放过”原则,督促象山县东门船厂做好事故整改和防范工作,防范类似事故的发生。

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