2020年4月6日上午，李**等人到位于温州市瓯海经济开发区青松路2号的温州***服饰有限公司内安装冷风机。当天11时10分许，安装冷风机的李**从三楼坠落，造成一人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)和温州市人民政府《关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）的规定，经区政府授权，4月6日，成立了由区应急管理局局长陈敏任组长，区监委、区公安分局、区应急管理局、区总工会等部门人员组成的瓯海经济开发区“4·6”高处坠落事故调查组（以下称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程基本情况

2020年3月，温州市***节能科技有限公司承揽了温州***服饰有限公司的拆装旧冷风机、拆装旧风管、拆装旧风机、加装负压风机、加装新水帘等5个项目，其中拆装是把温州***服饰有限公司老厂房内的旧风机、旧风管和旧冷风机移装至新厂房处，加装是向温州市***节能科技有限公司新购买负压风机和新水帘并安装至新厂房处。双方于2020年3月26日签订了《***牌节能环保空调工程合同书》，约定该工程合同总造价为人民币40000元。***节能公司承揽该工程后又将其中的安装（包括拆装、加装）项目转给李**安装（未签订相关的安装承揽协议）。

（二）安装工与相关单位基本情况

1.安装工（事故单位）：李**，男，汉族，系以个人名义从事冷风机等承揽安装工作，无高处安装、维护、拆除特种作业操作证。

2.相关单位：温州市***节能科技有限公司，成立日期：2015年01月07日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：林***。

3.相关单位：温州***服饰有限公司（以下简称“***服饰公司”），成立日期：2009年07月28日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：张***。

二、事故发生经过和救援情况

2020年3月28日13时44分，***节能公司的法定代表人林**将***服饰公司位于开发区的地址通过微信定位发送给李**，让其一同前往该公司“查看现场”，向其交代安装事宜，并将***服饰公司冷风机安装相关业务口头转给李**安装。2020年4月5日晚上，李**联系贾**让其于次日上午一同到***服饰公司安装冷风机等。

2020年4月6日上午8时许，李**与贾同华到达位于温州市瓯海经济开发区青松路2号的***服饰公司。到达后，两人先把放在一楼的旧冷风机及旧架子抬至三楼，再在该三楼南面窗外安装冷风机架子，在架子安装好后又把冷风机抬到该架子上，随后李**一脚踩在窗外架子上，一脚踩在窗台上安装冷风机，贾同华在室内递纸板协助安装。当天11时10分许，该架子的螺丝脱落发生倾斜，李**连同冷风机从该处（距地面垂直高度约10米）坠落至***服饰公司外侧人行道上。坠落后，现场人员拨打“110、120”施救，后抢救人员宣布其死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次坠落事故造成1人死亡，造成直接经济损失人民币48万元整（死亡补偿费）。

四、事故原因分析

（一）直接原因

安装工李**，在未佩戴安全帽、系安全绳等安全防护措施的情况下，冒险在高约10米的架子及窗台上进行安装作业。安装时架子螺丝脱落发生倾斜，其身体连同冷风机一起坠落至地面，导致当场死亡。

（二）间接原因

1.冷风机安装承揽人（安装工）李**，无高处安装、维护、拆除特种作业操作证，以个人名义承揽冷风机安装相关项目。临时雇佣无高处安装、维护、拆除特种作业操作证的人员一起到现场安装冷风机等，未经安全生产教育和培训、未配备安全帽、安全绳等防护用品，安全意识淡薄，冒险作业，是本起事故发生的原因之一。

2.***节能公司，将其承揽的冷风机安装相关项目转给不具备安全生产条件的个人承揽安装，是本起事故发生的原因之一。

3.***服饰公司，将其公司内冷风机等安装相关项目给***节能公司承揽安装，未与该单位签订专门的安全生产管理协议，也未在其工程合同中约定各自的安全生产管理职责，且未对安装行为进行统一的协调、管理，致使作业活动在不具备安全生产条件下进行，是本起事故发生的原因之一。

五、事故性质

据事故调查组认定，这是起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析及对有关人员和单位处理意见

（一）李**，无高处安装、维护、拆除特种作业操作证，以个人名义承揽冷风机安装相关项目，不具备安装冷风机的安全生产条件。在高处安装冷风机过程中未确认作业现场安全，且在未佩戴安全帽、系安全绳等安全防护措施的情况下冒险作业导致坠落死亡，是造成本起事故的主要原因，对本起事故负有主要责任，鉴于其在本起事故中死亡，不予追究其责任。

（二）***节能公司，擅自将承揽的冷风机等安装相关项目转给不具备安全生产条件的个人安装，是造成本起事故的主要原因，对本起事故负有主要责任，建议区应急管理局依法对***节能公司将经营项目转给不具备安全生产条件的个人安装的违法行为进行立案调查。

（三）***服饰公司，将冷风机等安装相关项目给***节能公司承揽安装，未与该单位签订专门的安全生产管理协议，也未在其工程合同中约定各自的安全生产管理职责，且未对安装行为进行统一的协调、管理，致使作业活动在不具备安全生产条件下进行，是本起事故发生的次要原因，对本起事故负有次要责任，建议区应急管理局对***服饰公司未履行经营项目发包的安全管理责任的违法行为进行立案调查。

七、事故防范和整改措施

（一）***节能公司要认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。要对安装单位的相应资质及安全生产条件进行严格审查，落实工程项目承包（承揽）规定，加强作业人员资质管理，不得将经营项目转给不具备相应资质或不具备安全生产条件的单位或个人承包（承揽）。要与承包（承揽）单位签订专门的安全生产管理协议，或在合同中约定各自的安全生产管理职责，要对承包（承揽）单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，落实安全生产相关工作，杜绝类似事故的再次发生。

（二）***服饰公司要认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。要对承包（承揽）单位的相应资质及安全生产条件进行严格审查，落实工程项目承包（承揽）规定，加强作业人员资质管理，不得将经营项目转给不具备相应资质或不具备安全生产条件的单位或个承包（承揽）。要与承包（承揽）单位签订专门的安全生产管理协议，或在合同中约定各自的安全生产管理职责，切实加强作业现场安全管理，落实安全生产相关工作，杜绝类似事故的再次发生。

（三）瓯海经济开发区管委会要认真总结事故教训，举一反三，加强安全生产领导工作，切实有效督促辖区企业落实安全生产主体责任。针对该起事故暴露出来的外包项目日常监管等问题，加大安全生产执法监督检查力度，进一步落实生产经营单位安全生产主体责任；加强对重点部位、重点环节、重点场所的安全检查，切实消除各类事故隐患，确保辖区内人民群众生命财产安全。