2018年5月2日13时40分左右,位于九龙湖镇长石村黄杨自然村的一闲置厂房内发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。

事故发生后，镇海区安监局立即派出人员赶赴现场了解有关情况。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493号令）相关规定，经镇海区人民政府同意并受其委托，由区安监局牵头,成立了由区安监局、区监委、区公安分局、区总工会、区建交局、九龙湖镇组成的事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关人员情况

1. 夏全伟，系事故厂房钢棚改造工程承揽人，男，汉族,1964 年 5 月 20出生,住址：浙江省宁波市江北区甬江街道夏家村厢房 。

2. 陈建波，系事故厂房承租人（即事故厂房钢棚改造工程定作人），男，汉族，1972 年1月13日出生，住址：浙江省宁波市江东区民安 路501弄59号202室 。

3. 黄宝忠，事故厂房所有人，男，汉族，1970 年 02月 02日出生， 住址：浙江省玉环县楚门镇小王村小王巷28号。

（二） 工程项目情况

2018年4月，黄宝忠将位于九龙湖镇长石村黄杨自然村的一闲置厂房出租给陈建波，厂房面积约 2000平方米，双方未签订书面厂房租赁合同和专门的安全生产管理协议。同年4月20日，陈建波将事故厂房钢棚改造工程发包给夏全伟，双方口头约定劳务费单价 30 元/m2（总计人民币6万余元），包工不包料，材料由陈建波提供，截止事故发生当日，仍未签订书面施工承包合同和专门的安全生产管理协议。

4月28日，夏全伟雇佣了姜树宝、张代军、奚加友三人开始对事故厂房钢棚改造施工。夏全伟安排姜树宝、张代军从事焊接作业（三人均无特种作业操作证），奚加友从事刷油漆等作业。

（三）死者情况

姜树宝，男，汉族，1969 年 10月 09日出生，住址：江苏省宿迁市宿城区罗圩乡郭圩村。

二、事故发生经过及应急处置情况

2018年5月 2日早上7时，夏全伟、姜树宝、张代军、奚加友四人来到位于长石村黄杨自然村的闲置厂房开始施工，夏全伟安排张代军在东跨厂房大门南侧的场地上对槽钢进行气割分段，姜树宝负责将气割下来的槽钢焊接到大梁上进行加长，奚加友负责给焊好的大梁上漆， 夏全伟也在一旁帮忙。上午施工期间，黄宝忠、陈建波都到过厂房。

12时30分开始，夏全伟等人继续干活，四人配合用手动葫芦将一根槽钢吊到厂房中间用砖块砌好的柱子上面。然后，夏全伟又安排姜树宝和张代军到钢棚顶部去焊接五角梁上的檩条。1时30分左右,张代军先从厂房大门北侧办公楼二楼的窗户爬上钢棚顶，走到焊接檩条作业的位置，接着坐在五角梁上测量流水槽安装高度，用于定位第一根檩条的焊接位置。随后，姜树宝也从钢棚顶走到张代军所在五角梁的钢棚边缘附近时，不慎从钢棚顶坠落。当时张代军正在低头测量，突然听到一声闷响，发现姜树宝掉下去了。张代军立即向另外两人呼救， 夏全伟赶来后拨打了“120”，随后夏全伟等三人跟随“120”急救车将姜树宝送往宁波第七医院,伤者经医院抢救无效死亡。

三、事故原因和事故性质

经事故调查组调查分析，认为导致本起事故发生的原因如下：

（一）直接原因

1. 姜树宝，系夏全伟雇佣的电焊工，违反登高作业相关规定,未使用登高平台等设施进行登高作业，且安全意识淡薄，施工过程中未使用安全帽、安全绳等劳动防护用品（事故厂房钢棚改造工程承揽人夏全伟也未配发），不慎在登高作业时从高约4 米的钢棚顶部坠落，是造成本起事故的直接原因。

2. 夏全伟,系事故厂房钢棚改造工程承揽人，未按规定履行安全生产管理职责，未对雇佣的工人进行安全教育培训和安全交底，未为雇佣的工人提供劳动防护用品，明知姜树宝、张代军二人未取得特种作业操作证，仍安排其二人从事电焊和登高作业，导致姜树宝从高处坠落死亡，也是造成本起事故的直接原因。

3. 陈建波，系事故厂房承租人（即事故厂房钢棚改造工程定作人），将钢棚改造工程发包给不具备安全生产条件的个人；未与承包人签订承包合同和专门的安全生产管理协议,对施工现场存在的违章指挥、 违章作业、无证上岗等情况失察失管，导致姜树宝从高处坠落死亡，是造成本起事故的另一直接原因。

（二） 间接原因

黄宝忠，系事故厂房所有人，未履行安全生产管理职责，在未与承租人签订租赁合同和专门的安全生产管理协议的情况下，默许外来施工人员进场施工，且未按规定对施工现场的安全生产工作进行管理，是造成本起事故的间接原因。

（三） 事故性质及类别

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。事故类别：高处坠落事故。

四、事故责任及处理建议

（一） 建议免于追究责任的人员

姜树宝，系夏全伟雇佣的电焊工，违反登高作业相关规定，未使用登高平台等设施进行登高作业，且安全意识淡薄，施工过程中未使用安全帽、安全绳等劳动防护用品（事故厂房钢棚改造工程承揽人夏全伟也未配发），不慎在登高作业时从高约4米的钢棚顶部坠落，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于姜树宝已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二） 建议追究刑事责任的人员

1. 夏全伟，系事故厂房钢棚改造工程承揽人，未按规定履行安全生产管理职责，未对雇佣的工人进行安全教育培训和安全交底，未为雇佣的工人提供劳动防护用品，明知姜树宝、张代军二人未取得特种作业操作证，仍安排其二人从事电焊和登高作业,导致姜树宝从高处坠落死亡，对本起事故的发生负有直接责任,已涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

2. 陈建波，系事故厂房承租人（即事故厂房钢棚改造工程定作人）， 将钢棚改造工程发包给不具备安全生产条件的个人；未与承包人签订承包合同和专门的安全生产管理协议,对施工现场存在的违章指挥、 违章作业、无证上岗等情况失察失管，导致姜树宝从高处坠落死亡， 对本起事故的发生负有直接责任，已涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（三） 建议追究行政责任的个人

黄宝忠，系事故厂房所有人，未履行安全生产管理职责，在未与承租人签订租赁合同和专门的安全生产管理协议的情况下，默许外来施工人员进场施工，且未按规定对施工现场的安全生产工作进行管理， 对本起事故的发生负有管理责任，建议宁波市镇海区安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。

五、 事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，有关单位须认真落实以下整改措施：

（一） 九龙湖镇要深刻吸取事故教训，认真落实属地监管责任，加大对辖区内建设项目的安全监管力度；督促有关单位认真履行安全生产主体责任,做好安全生产相关工作,确保辖区安全生产。

（二） 区建交局要继续按规定加强对相关单位和施工现场的安全监管；督促各方落实安全生产主体责任，加大事故隐患排查治理力度， 对隐患排查治理不力的相关单位和个人,要依法采取相应措施。