2020年5月1日14时40分许，位于温州市瓯海经济开发区北纬二路24号的温州XX眼镜有限公司内发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)和温州市人民政府《关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）的规定，经区政府授权，5月7日，成立了由区应急管理局局长陈敏任组长，区监委、区公安分局、区应急管理局、区总工会等部门人员组成的瓯海经济开发区“5·1”高处坠落事故调查组（以下称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组通过调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议；针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）承包基本情况

2020年4月28日，温州XX眼镜有限公司将位于其公司生产楼四楼一号喷漆车间（喷漆流水线）外包给陈某友加工生产。双方于2020年4月30日签订了《XX（制造事业部）加色加工外包协议》，约定了单价核算基数、外包核算单价、固定资产、房租、水电核算方式等事项，未在协议中约定各自的安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议。协议有效期为2020年5月1日至2021年4月30日。

（二）事故发生单位及相关单位基本情况

1、事故发生单位：陈某友，男，身份证号：3622011985********，户籍所在地：江西省宜春市袁州洪塘镇楼下村楼下组，未取得工商执照，以个人名义承包喷漆车间从事加工生产。

2、相关单位：温州XX眼镜有限公司（以下简称“XX公司”），成立日期：2001年01月05日，类型：有限责任公司（外国自然人独资），法定代表人：王巨隆，统一社会信用代码：91330300725867947Q，住所：温州市瓯海经济开发区北纬二路，经营范围：眼镜（不含隐形眼镜）加工制造、货物进出口、技术进出口；销售：化工原料（不含危险化学品）、金属材料、金属制品、工艺品、针纺织品、五金产品、服装辅料、化妆品、建筑材料、包装材料（不含危险品）、机械设备、阀门、机电设备、橡胶制品、塑料制品、电子产品（不含电子出版物）、家用电器、服装饰品、眼镜（不含隐形眼镜）、鞋帽、鞋材（不含危险化学品）、珠宝首饰、床上用品、陶瓷制品、皮革制品、玩具、纸、纸制品、通信设备（不含无线广播电视发射设备及地面卫星接收设备）、体育用品（不含弩）、卫生洁具、办公用品、家具、电线电缆、仪器仪表（不含计量器具）、计算机及辅助设备、汽车配件、摩托车配件。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3、现场勘验情况：涉案主风管位于XX公司一号生产楼四楼一号喷漆车间内，为铁皮材质，长22米，距室内地面高2.03米，室外弯头段距地面（坠落地）为四层楼高，约17米，分别连接3台喷漆操作台，通过弯头连接到该生产楼六楼的主抽风机进行废气处理。该主风管内侧有锈蚀现象，内高1米，内宽0.8米，设有1个出入口，属进出口受限，半封闭场所，现场勘验时事故发生段已更换新的铁皮。

二、事故发生经过和救援情况

2020年4月30日XX公司将位于其公司生产楼四楼一号喷漆车间（喷漆流水线）外包给陈某友加工生产，并派2名工人金XX和程XX于2020年5月1日（劳动节放假未生产）对该车间进行清扫，清扫的范围为排风口、地板、设备的油漆渣、杂物等，不包括对其车间内的排风管进行清扫、维护和保养（排风管日常清扫委托给温州绿佳环保科技有限公司进行）。

2020年5月1日上午7时30分，工人金XX、程XX到达该车间开始清扫。当日上午在清扫期间发现陈某友（死者）在该车间内走动，当日下午1时30分至14时期间，金XX看到陈某友走进涉案主风管的房间，14时10许，发现陈某友不见了，就在车间内寻找，并通过窗户看到该车间第一台喷漆台边的主风管弯头铁皮（室外）挂下来，接着从窗户往下看，看见陈某友趴在一楼的地面上。事故发生后，现场人员拨打“110、120”施救，并第一时间将陈某友送至瓯海区第三人民医院抢救，后其经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次坠落事故造成1人死亡，造成直接经济损失人民币920936.7元（医药费和死亡补偿费）。

四、事故原因分析

（一）直接原因

承包人陈某友，安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、系安全绳等安全防护措施的情况下，违规进入四层高的排风管（受限空间）内。由于排风管铁皮薄且表皮生锈有破洞，无法承受其身体重量导致坠落至地面死亡。

（二）间接原因

1、陈某友，安全意识淡薄、未认真观察自身所处的环境，且未经允许擅自违规、冒险进入受限空间（排风管）内，是本起事故发生的原因之一。

2.XX公司，将其生产车间（项目）承包给不具备安全生产条件的个人加工生产，且在内部管理上存在不足，在是本起事故发生的原因之一。

五、事故性质

通过对相关人员的调查，该死者陈某友死亡当日的行为，与生产经营活动无直接关联，据事故调查组分析后认定，这是起非生产安全责任事故。

六、事故防范和整改措施

（一）XX公司要认真分析事故原因，吸取事故教训，做好举一反三工作。要加强对进入生产车间人员的安全管理，严禁在其生产区随意走动、触摸、动用生产设备、工具和安全装置等。要对生产车间内的受限空间等设置安全警示标识，防止人员违规、冒险进入。同时，要对承包单位的相应资质及安全生产条件进行严格审查，落实场所及经营项目承包的规定，加强作业人员资质管理，不得将经营项目、场所出租给不具备相应资质或不具备安全生产条件的单位或个人承包。要与承包单位签订专门的安全生产管理协议，或在合同中约定各自的安全生产管理职责，要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，落实安全生产相关工作。加强公司内部管理，杜绝类似事故的再次发生。

（二）瓯海经济开发区管委会要认真总结事故教训，举一反三，加强安全生产领导工作，切实有效督促辖区企业落实安全生产主体责任。针对该起事故暴露出来的外包项目、场所日常监管等问题，加大安全生产执法监督检查力度，进一步落实生产经营单位安全生产主体责任；加强对重点部位、重点环节、重点场所的安全检查，切实消除各类事故隐患，确保辖区内人民群众生命财产安全。