2018年6月14日6时40分许,位于高桥镇的宁波君汇矿业有限公司坡面平整现场,一名员工在装载作业时发生高处坠落,多处骨折送至宁波市第二医院救治无效于6月15日11时许死亡,直接经济损失约110万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,海曙区人民政府委托海曙区安监局,牵头成立了由区安监局、区公安分局、区总工会、区人社局、区市场监管局和高桥镇等单位(部门)相关人员组成的区政府事故调查组,对事故进行调查,事故调查还邀请了区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料,对事故发生的经过、原因进行了分析,对事故的性质和责任进行了认定,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时,对事故暴露出来的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本概况

(一)事故单位情况

宁波君汇矿业有限公司(以下简称:“君汇矿业”),统一社会信用代码:91330212599472214M;企业类型:有限责任公司;住所:宁波市海曙区高桥镇岐阳村;法定代表人:徐斌;经营范围:建筑用石料(凝灰岩)的露天开采(在许可证有效期内经营);石料的销售;机制砂、商品混凝土的制造、加工。

君汇矿业为安全生产二级标准化企业,聘用朱**等人为专职安管员负责单位安全生产管理工作,制定了《铲车安全和技术操作规程》等安全操作规程,该操作规程明文规定:“在高于安全装载高度的爆堆上进行铲装、挖作业时,必须有专人在现场指挥,应密切注视周围环境和岩石松动情况,预防危石滚落伤及人或设备”。

2012年7月,君汇矿业开始聘用王**为装载机工,双方最近一次劳动合同签订于2018年3月5日,同时王**被任命为装载机班组长,负责装载机的日常维保、管理调配和驾驶工作。事发前3个月,君汇矿业对王**等人开展了每月一次的安全生产教育培训。

(二)设备情况

现场轮式装载机于2017年8月购自福建晋工机械有限公司,2018年3月正式投入使用,由宁波晋工工程机械有限公司负责售后维保。事发前3个月,王**记载的《铲车检查、维保记录表》中未发现6号事故装载机存在控制系统故障的记录。

二、事故发生经过和救援情况

2018年6月14日6时许,装载机班组长王**独自一人来到矿区坡面开动6号装载机实施平整作业,不久安全员朱**开始巡查矿区。6时40许,朱**巡查到距离王**平整作业现场100米左右处,突然听到“蹦”的一声,朱**立即跑向平整作业现场,发现王**随装载机一起坠落至落差约3米左右的另一坡面,现场装载机驾驶室已摔烂,王**坐在坠落坡面上不断呻吟,朱**立即打电话给矿长虞**,虞**立即开车将王**送至宁波市第二医院救治,救治无效于次日11时许死亡,入院病历记载:“高处坠落伤;骨盆骨折;失血性休克;多发性肋骨骨折;创伤性脾破裂;多发性腰椎骨折”。

接报后,区安监局、高桥镇政府立即派员赴事故现场,组织现场勘查和善后处理。

三、事故现场

事发当天晴天,气温20-28℃。事故地点位于该单位矿山东西向坡面,坡面不平整,临边可见少量石块堆积,未见防护装置和安全警示牌;工作坡面下方落差约3米处为坠落坡面,坠落坡面停放有一台装载机,其驾驶室已摔烂,地面可见部分碎玻璃和一双运动鞋。

四、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为

王**自我安全意识淡薄,对坡面临边作业可能的坠落风险预估不足。

(2)物和环境的不安全状态

一是作业现场未设置符合要求的防护装置,导致王**临边行驶时未能遇阻及时停止作业。

二是作业现场未设置安全警示牌,导致王**临边行驶时未得到有效的警示提醒。

2、间接原因

君汇矿业安全管理制度不落实,制定的《铲车安全和技术操作规程》仍停留在纸面上,未针对本次危险作业安排专人现场管理、落实相应的安全措施,未及时发现现场明显的安全隐患并制止违规作业行为。

(二)事故性质

经调查认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)王**自我安全防护意识淡薄,对坡面临边作业可能的坠落风险预估不足,对此次事故的发生负直接责任。鉴于王**已死亡,故不予追究。

(二)君汇矿业安全管理制度不落实,制定的《铲车安全和技术操作规程》仍停留在纸面上,未针对本次危险作业安排专人现场管理、落实相应的防护及警示提醒等安全措施,未及时发现现场明显的安全隐患并制止违规作业行为。君汇矿业对本起事故负有重要责任,建议安监部门依法实施行政处罚。

(三)君汇矿业主要负责人徐斌,未切实履行主要负责人安全管理职责,对作业现场安全生产工作督促、检查不力,未组织人员及时消除临边作业事故隐患,对此次事故负领导责任。建议安监部门依据有关法律、法规规定对其实施行政处罚。

安全员朱**履职不到位,安全检查走过场,未按照公司制定的安全操作规程及时消除作业现场明显的安全隐患,对事故的发生负有重要责任,建议君汇矿业内部严肃处理。

事故有关人员若涉及犯罪,建议由司法机关追究刑事责任。

六、事故防范和整改措施

这是一起发生在矿石采选领域因现场安全管理不到位引起的生产安全责任事故。全区各矿石采选单位要引以为戒,要认真落实企业安全生产主体责任,落实关键岗位人员到岗履职,加强临边作业、用电、爆破、穿孔及输送机械等现场安全管理,及时消除生产安全事故隐患。

各职能部门和镇乡要针对本次事故加强源头管控,认真排查矿石采选单位事故隐患,加大督促检查力度及教育宣传力度,让更多的生产经营单位接受教育并落实相应的安全管理措施。