2020年8月9日9时许，位于高桥镇的宁波君汇节能新材料有限公司生产车间内，一名员工坠入约2米深的进料口后被砂料掩埋,送至市第二医院救治无效死亡，直接经济损失约132万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局、区市场监管局和高桥镇等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过和原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，对事故有关责任单位和责任人提出了处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位概况

事故单位：宁波君汇节能新材料有限公司（以下简称：“君汇新材料”），住所：宁波市海曙区高桥镇岐阳村；经营范围：蒸压灰砂砖、砂加气混凝土砌砖、建筑垃圾处理制砂、水泥稳定层、干混砂浆、商品混凝土、建筑材料的制造、加工、销售；法定代表人：徐斌；企业类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91330212MA282Y669B。

（二）事故单位安全管理及死者情况

君汇新材料聘用叶铭毅为安管员负责单位安全生产管理工作，制定了《高处作业检查内容及要求》、《烘砂班组工作制度》和《铲车安全和技术操作规程》等安全操作规程，操作规程明文规定：“各类洞口与坑槽等处作业应设防护栏、盖、网、棚等防护设施”。但在日常巡查时，叶铭毅等人未能及时发现进料口未设置防护栏及安全警示标志等安全隐患。

死者朱士千，于2020年2月被君汇新材料续聘为烘砂工，其主要工作是往炉膛添加燃料并在控制室调节炉膛温度。事发前3个月，君汇新材料对朱士千等人开展了多次安全生产教育培训。

二、事故发生经过和救援情况

2020年8月9日早晨，烘砂工朱士千进入烘砂机组控制室开始烘砂值守作业。8时50分许，上料工余继光开始寻找朱士千协助调节节能炉，沿烘砂机组寻找未果，后在料库外侧震动栓下面发现一只鞋，余继光立即将发现的情况向车间主任汇报并在输送带上继续寻找。约5分钟后，余继光和叶铭毅来到料库进料口附近，叫停正在进料的铲车司机，然后爬上约2米高的进料口边缘，发现朱士千全身大部分已被砂料掩埋在进料口内，呼之不应。现场人员立即将朱士千抬出送往市第二医院救治，救治无效于当日死亡。居民死亡医学证明书记载：“死亡原因：窒息”。

接报后，区应急管理局、海曙公安分局、高桥镇等单位立即派员赴事故现场，组织事故救援和善后处理。

三、事故现场

事发当天晴天，气温26-34℃。事故点位于该单位烘砂车间进料口，现场光线充足，进料口一侧堆放有待装运的湿砂料，另一侧设置有用于查看进料情况的高约2米的固定扶梯，扶梯末端距进料口边缘约0.5米，进料口边缘未见防护栏及防止坠落、交叉作业提醒等安全警示标志。进料口呈圆柱状，边缘堆放有遗留的砂料，料口深约2米，其内侧可见一块网格状挡板。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为

一是朱士千自我安全意识淡薄，违规进入非本职工作的进料口区域，对进料口高处坠落风险预估不足，导致其坠入进料口内部。二是现场交叉作业管理不到位，导致铲车作业人员对人员坠落的风险不知情。

（2）物和环境的不安全状态

一是进料口未设置防护栏及防止坠落、交叉作业提醒等安全警示标志，导致朱士千进入危险区域未得到有效的防护和警示提醒。二是扶梯末端设置位置不合理，导致人员必须进入进料口边缘才便于查看。

2、间接原因

君汇新材料安全管理制度未落实，制定的《高处作业检查内容及要求》等制度仍停留在纸面上，未排查治理进料口显见的高处坠落及交叉作业风险。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）朱士千，自我安全防护意识淡薄，对进料口可能的坠落风险预估不足，对此次事故的发生负直接责任。鉴于朱士千已死亡，故不予追究。

（二）君汇新材料，安全管理制度未落实，制定的《高处作业检查内容及要求》等制度仍停留在纸面上，未排查治理进料口显见的高处坠落及交叉作业风险。君汇新材料对本起事故负有主要责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

（三）徐斌，作为君汇新材料主要负责人，未切实履行主要负责人安全管理职责，对作业现场安全生产工作督促、检查不力，未组织人员及时消除进料口防护不到位的事故隐患。徐斌对此次事故负领导责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

（四）叶铭毅，作为君汇新材料安全员，履职不到位，安全检查走过场，未按照公司制定的安全操作规程及时消除进料口显见的安全隐患。叶铭毅对事故的发生负有一定责任，建议君汇新材料内部严肃处理。

事故有关人员若涉及犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

六、事故防范和整改措施

这是一起发生在物料输送领域因现场安全管理不到位引起的生产安全责任事故。全区各物料输送尤其是矿石采选单位要引以为戒，要认真落实企业安全生产主体责任，落实关键岗位人员到岗履职，加强临边、洞口作业及输送机械现场安全管理，及时消除生产安全事故隐患。

各职能部门和镇乡（街道）要针对本次事故加强源头管控，认真排查物料输送单位进料、检修等关键环节事故隐患，加大督促检查力度及教育宣传力度，让更多的生产经营单位接受教育并落实相应的安全管理措施。