2014年7月23日13时许，位于万全镇宋桥社区孙楼村的平阳县XX金属制品厂发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和《平阳县人民政府关于授权县安监局负责组织事故调查组对全县一般性生产安全事故进行调查的决定》（平政发〔2007〕83号）的规定，县安监局会同县公安局、监察局、总工会等部门人员，并邀请县人民检察院派员成立事故调查组，对事故进行了调查。调查组成立以后，通过调查取证和技术分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对责任人员的处理建议和防范措施，现将调查报告汇报如下：

一、事故发生单位基本情况

平阳县XX金属制品厂位于万全镇宋桥社区孙楼村，个体工商户，经营者姓名贾X，主要负责人周XX（贾XX的丈夫），主要从事金属制品加工（俗称翻砂），拥有员工10人。主要设备有行车7台，锅炉1台，电焊机数台。

钟XX，平阳县素梅金属制品厂员工，在该厂工作数年，系该厂生产工艺的管理人员，未取得电焊作业资格证书。

二、事故经过及救援情况

2014年7月23日，受10号台风麦德姆影响，平阳县XX金属制品厂处于停产状态，员工钟XX和赖XX吃完中饭后，回到厂里整理车间。中午13时许，钟XX发现厂内行车轨道有点松动，于是就拿着焊枪从铁架爬到3米多高的行车轨道上，在未佩戴安全绳、安全帽等劳动防护用品的情况下，进行高处焊接作业。大约焊了两三次，由于防护措施不到位，钟XX从3米多高的行车轨道上摔到地面模具上并发出一声大叫。在旁边干活的赖XX发现后，立即跑去将钟XX从模具上拖下来，并拨打了电话求救，厂里的其他人员赶到现场后，将钟XX送往瑞安市人民医院抢救。最终，钟XX当天在瑞安市人民医院经抢救无效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因。

钟XX违章作业，未取得电焊作业资格证书，未佩戴安全绳、安全帽等劳动防护用品的情况下进行高处电焊作业。

（二）间接原因。

1.周XX，作为平阳县XX金属制品厂的主要负责人，未认真履行安全管理职责，未建立安全生产规章制度和安全生产操作规程，未规定电焊作业需取得电焊作业资格证书，员工曾经多次进行无证电焊；未认真开展安全生产检查工作，生产车间使用未经检测合格的特种设备（行车、锅炉等）；未认真开展员工的安全生产教育培训工作，员工安全意识淡薄。

2.万全镇人民政府网格化管理没有很好落实，宋桥社区孙楼村网格责任人安全意识不足，对登记在册的生产经营单位事故隐患排查不到位，对平阳县XX金属制品厂长期存在的违法行为（特种设备未检测）未能及时掌握并消除安全隐患。

四、事故性质

这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）钟XX违章作业，对事故发生负有直接责任，鉴于钟义弟已经死亡，不再追究其有关法律责任。

（二）周XX，作为平阳县XX金属制品厂的主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，建议县安监局依照有关法律、法规对周XX予以立案查处。

（三）宋桥社区孙楼村网格责任人隐患排查不到位，对事故发生负有责任，建议万全镇人民政府依照《温州市安全生产网格化管理暂行办法》（温政办〔2013〕4号）文件有关规定对孙楼村网格责任人予以处理。

（四）万全镇人民政府网格化管理没有很好落实，近期连续发生安全事故，责成万全镇人民政府向县政府作出深刻检查。

上述责任人员的行为，如涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。

六、事故教训和防护措施

（一）周XX要认真吸取事故教训，切实履行安全生产管理职责，要建立安全生产规章制度和安全生产操作规程，规范电焊作业的行为，要加强对员工的安全生产教育培训，提高员工安全意识。要针对事故发生存在的安全隐患，聘请有资质单位对车间内的行车进行检修，经检测合格后报县质监局备案。同时要举一反三，在整个生产经营场所开展一次安全生产隐患大检查，重点检查行车、锅炉和电气设备存在的安全隐患，采取有效措施及时消除，确保安全生产。

（二）万全镇要认真吸取事故教训，加强安全生产工作，严格落实安全生产网格化管理工作，要督促网格人员认真履行职责，依照《温州市生产经营单位事故隐患季度检查管理卡》规定，认真开展对网格内生产经营单位安全检查，发现安全隐患，及时上报并协助开展整治。