2019年1月17日上午7时50分左右，位于镇海区蛟川街道金虹路19号的宁波天翼石化重型设备制造有限公司四车间（大件码头组焊车间）厂区内，宁波大榭开发区腾达工业设备安装有限公司在维护一台通用门式起重机的过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失为人民币150余万元。

接到事故报告后，镇海区安监局立即派员赶赴现场了解有关情况。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关规定，经宁波市镇海区人民政府同意并受其委托，由区应急管理局牵头，成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区市场监管局、蛟川街道办事处组成的事故调查组，并邀请区监委派员参加，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议；同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位和人员情况

1、宁波大榭开发区腾达工业设备安装有限公司（以下简称：腾达公司），统一社会信用代码：91330201713378337J（1/1），成立于1999年11月29日，法定代表人：林森增，公司类型：有限责任公司，住所：宁波大榭开发区樟湾小区7号楼506室，经营范围：管道设备安装，防腐保温工程，装饰工程，钢结构制作安装，机械设备检修；金属材料、五金、电器、建筑材料、装饰材料、化工原料、电脑及网络设备的批发、零售。

2、宁波天翼石化重型设备制造有限公司（以下简称：天翼石化），统一社会信用代码：913302117995379591（1/2），成立于2007年3月26日，法定代表人：徐威军，公司类型：其他有限责任公司，住所：宁波市镇海区俞范东路811号12幢，经营范围：石化专利设备、专有设备的研发、制造；压力容器（凭有效许可证经营）、压力管道、钢结构的设计、制造、安装；自营和代理各类货物和技术的进出口，但国家限定或禁止进出口的货物和技术除外。

3、林森增，系腾达公司法定代表人，男，汉族，1957年7月19日出生，。

4、叶贵青，系腾达公司派驻天翼石化施工项目负责人，男，汉族，1962年5月11日出生。

5、陈国华，系腾达公司架子班班长，男，汉族，1962年8月7日出生。

（二）施工合同相关情况

2018年6月4日，天翼石化与腾达公司签订《零星工程施工合同》；工程名称：2018年度零星土建、安装工程施工；工程地点：宁波镇海俞范生产基地、镇海五里牌大件码头组焊车间；工程范围和内容：厂房、办公楼、其他辅助用房及附属设施、施工场地、道路等零星土建、安装工程施工，具体工程量以甲方签证工程量确认书为准；合同期限：2018年6月4日至2019年5月31日；工程承包方式：本工程采用包工包料、包安全（HSE）、包工程质量、包文明施工的承包方式。双方同时签订了《HSE（健康、安全与环境）管理协议书》。经天翼石化提供的合同说明认定，腾达公司对于设备型号为MG50/10-18A6S通用门式起重机油漆保养的前道工序“拉篷布作业”，属于《零星工程施工合同》约定范畴。

（三）死者情况

死者：李宝岭，男，汉族，1963年5月29日出生，住址：山东省临沭县石门镇西新庄453号，工作单位：腾达公司。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

2019年1月17日早上7时左右，腾达公司架子班班组在天翼石化四车间（大件码头组焊车间）厂区内汇合，叶贵青安排陈国华、丁英山、李宝岭进行拉篷布作业。陈国华带领丁英山、李宝岭登上离地约18米高的通用门式起重机脚手架顶层（非作业平台）进行拉篷布作业，因人手不够，叶贵青又安排李十元、宋耿旺登上顶层脚手架拉篷布，上述五名作业人员均未按规定使用安全绳。7时50分左右，李宝岭不慎从脚手架顶层坠落至地面。

事故发生后，叶贵青第一时间拨打了“120”，随后李宝岭被送往镇海区龙赛医院，经医院抢救无效死亡。

三、事故原因和事故性质

经事故调查组调查分析，认为导致本起事故发生的原因如下：

（一）直接原因

李宝岭，系腾达公司普工，安全意识淡薄，未取得特种作业操作证（高处作业）、违规从事高处作业，在未按规定使用安全绳等劳动防护用品的情况下，在离地高度约18米的脚手架顶层（非作业平台）进行拉篷布作业，不慎坠落至地面。

间接原因

1、腾达公司，未按照规定对2米以上高处作业人员进行专门的安全生产教育和培训、未安排专人对高处作业人员进行监护。

2、叶贵青，系腾达公司派驻天翼石化施工项目负责人，未按公司高处作业许可证（作业票）要求擅自安排、指挥无证人员李宝岭在离地高度约18米的脚手架顶层（非作业平台）从事高处作业，未督促高处作业人员采取有效的安全防护措施。

3、林森增，系腾达公司法定代表人，未按规定履行主要负责人法定安全生产管理职责，未按照规定组织2米以上高处作业人员进行安全生产教育和培训，督促、检查本单位的安全生产工作不到位。

4、陈国华，系腾达公司架子班班长，违规带领员工在非作业平台从事高处作业，对从事高处作业人员资格把关不严，未督促高处作业人员落实个人安全防护措施。

（三）事故性质及类别

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。事故类别：高处坠落事故。

四、事故责任及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

李宝岭，系腾达公司普工，安全意识淡薄，未取得特种作业操作证（高处作业）、违规从事高处作业，在未按规定使用安全绳等劳动防护用品的情况下，在离地高度约18米的脚手架顶层（非作业平台）进行拉篷布作业，不慎坠落至地面，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于李宝岭已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究刑事责任的人员

叶贵青，系腾达公司派驻天翼石化施工项目负责人，未按公司高处作业许可证（作业票）要求擅自安排、指挥无证人员李宝岭在离地高度约18米的脚手架顶层（非作业平台）从事高处作业，未督促高处作业人员采取有效的安全防护措施，对本起事故的发生负有责任，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议追究行政责任的单位和人员

1、腾达公司，未按照规定对2米以上高处作业人员进行专门的安全生产教育和培训、未安排专人对高处作业人员进行监护，对本起事故的发生负有责任，建议宁波市镇海区应急管理局对其依法进行行政处罚。

2、林森增，系腾达公司法定代表人，未按规定履行主要负责人法定安全生产管理职责，未按照规定组织2米以上高处作业人员进行安全生产教育和培训，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对本起事故的发生负有责任，建议宁波市镇海区应急管理局对其依法进行行政处罚。

（四）建议单位内部处理的人员

陈国华，系腾达公司架子班班长，违规带领员工在非作业平台从事高处作业，对从事高处作业人员资格把关不严，未督促高处作业人员落实个人安全防护措施，对本起事故的发生负有责任，建议腾达公司对其进行内部处理，并将处理结果书面报宁波市镇海区应急管理局备案。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，有关单位须认真落实以下整改措施：

（一）腾达公司要深刻吸取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求加强操作规程、教育培训、劳动防护等方面的安全生产管理；要深入开展风险辨识和隐患排查治理，进一步强化危险作业内控机制，严禁安排无证人员从事特种作业，及时发现和消除各类生产安全事故隐患，杜绝“三违”现象的发生。

（二）天翼石化要认真总结本次事故的经验教训，加强对项目承包、场地承租单位的安全生产协调管理，统一、规范生产区域内各单位作业时间，安排人员加强对非正常作业时间的安全巡查，层层压实安全生产管理责任，杜绝类似事故的发生。

（三）蛟川街道要牢固树立科学发展、安全发展理念，督促辖区内企业落实安全生产主体责任，确保安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、事故防范到位，指导辖区企业深入开展风险辨识和隐患排查治理工作，针对本次事故开展一次事故警示教育会，防止同类事故再次发生。