2017年4月23日13时30分左右，位于澥浦小学东侧的宁波君晟金属制品有限公司液压升降平台内发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约为人民币80余万元。

接到事故报告后，镇海区安监局立即派员赶赴现场了解有关情况。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经宁波市镇海区人民政府同意，成立了由区安监局、区监委、区公安分局、区总工会、区市场监管局、澥浦镇人民政府组成的事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1、宁波君晟金属制品有限公司,成立于2015年05月05日，法定代表人：李先果，公司类型：有限责任公司，住所：镇海区庄市街道勤勇村宋家。经营范围：金属制品、旅游用品、普通机械设备、通用零部件、塑料制品、家具的制造、加工；金属材料、五金交电、建材、装潢材料的批发、零售；喷塑。注册号330211000144604（1/1）。为上述液压升降平台使用方。

2017年5月16日，该公司将公司名称变更为：宁波鸿图塑料制品有限公司，法定代表人：姚玲，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：浙江省宁波市镇海区澥浦镇兴源路288号。统一社会信用代码:91330211340618085F。

以下简称：君晟公司（鸿图塑料）。

2、泰州力高升降设备有限公司（以下简称：力高公司）成立于2016年11月23日，法定代表人：殷海波，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：泰兴市河失镇工业集聚区2号路99号。经营范围：升降货梯、升降平台、旋转舞台、液压升高车、电动升高车生产、加工、销售。为液压升降平台供应方。

（二）事故设备情况

1、设备基本情况：液压升降平台安装于宁波市镇海区澥浦镇澥浦小学东侧君晟公司（鸿图塑料）生产车间的东南侧，该升降平台主要用于一、二楼车间之间的货物运输，平台深度约3米，宽度约2.6米，升降高度约8米，额定载重量约2吨。

2、设备鉴定情况：2017年5月8日，事故调查组为查清上述事故液压升降平台坠落原因及是否存在质量问题，特委托浙江方圆检测集团股份有限公司对此进行检测鉴定。同年6月9日，事故调查组收到浙江方圆检测集团股份有限公司对该升降平台的《质量鉴定报告》，结论为：（1）鉴定对象液压升降平台存在设计制造缺陷，缺少必要的安全保护装置和措施以及维修工人的违规操作，导致该液压升降平台瞬间坠落。（2）鉴定对象液压升降平台存在不符合国家和必威体育官方网站 标准的质量问题。

（三）死者情况

殷志荣，男，汉族，1975年4月26日出生，住址：江苏省泰兴市黄桥镇大张村十三组10-1号，无固定职业。

二、事故经过和事故救援情况

2017年年初，君晟公司（鸿图塑料）法定代表人李先果将位于澥浦小学东侧的新厂房搭建钢棚和安装升降平台的业务承包给了自然人袁峰。同年4月初，袁峰以人民币2.5万元的价格从力高公司购得一台液压升降平台，随后通过微信、支付宝转账等形式先后支付给力高公司法定代表人殷海波人民币2.25万元，尚有0.25万元双方约定待验收合格后支付。

2017年4月10日，力高公司法定代表人殷海波和殷志荣以及另2名安装人员将上述液压升降平台材料运至君晟公司（鸿图塑料）进行安装，约3天后液压升降平台安装完毕，随即交付给君晟公司（鸿图塑料）试用。同月21日，君晟公司（鸿图塑料）员工在使用液压升降平台时，发现其载货平台卡在车间二楼无法正常使用，且液压油管存在漏油现象。李先果即让袁峰联系殷海波安排人员进行检修。

2017年4月23日下午13时30分左右，力高公司维修人员殷志荣、黄正玉及驾驶员刘殷兵驾车来到君晟公司（鸿图塑料）。在未通知君晟公司（鸿图塑料）相关管理人员的情况下，殷志荣和黄正玉自行到车间二楼查看液压升降平台情况并进行检修作业。因检修需要，黄正玉从随行车辆里取来撬棍，交给二楼正在检修升降平台的殷志荣；当他转身从楼梯往一楼走去时，殷志荣随同该升降平台一起从高约8米的二楼平面瞬时坠落至一楼地面，殷志荣后经医院抢救无效、死亡。

三、事故原因及性质

经事故调查组调查认定，导致本起事故发生的原因如下：

（一）直接原因

结合第三方鉴定结论，事故调查组认定本起事故的直接原因为：上述液压升降平台油路存在漏油现象，引起升降平台两侧升降油缸伸缩量不一致，导致其因倾斜而卡住；试用过程中工人未按安全操作规程操作导致液压油从油缸的无杆腔流回油箱，油缸内的压力接近于零；液压升降平台存在设计制造缺陷，缺少必要的安全保护装置，加之殷志荣在维修时未确认平台安全状况，用撬棍撬动该平台后，液压升降平台在失去支撑力的情况下瞬间坠落。

（二）间接原因

1、力高公司不具备生产液压升降平台的能力，所生产、安装的液压升降平台无产品说明书及合格证书等有效证件，无防坠落等安全装置，存在不符合国家和必威体育官方网站 标准的质量问题。

2、殷海波，力高公司法定代表人，未履行生产经营单位负责人安全生产工作职责，向购买方提供虚假宣传资料，生产、销售不符合国家和必威体育官方网站 质量标准的液压升降平台。

3、君晟公司（鸿图塑料），现场安全管理混乱，未在存在事故隐患的液压升降平台处设置相关安全警示标志，未对外来检修作业人员统一管理并开展教育培训，未及时告知相关安全隐患。

4、李先果，原君晟公司法定代表人，未认真履行主要负责人安全管理职责，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患。

5、袁峰，视同君晟公司（鸿图塑料）雇工，未认真核实力高公司提供的相关资质证书，向不具备相关生产能力的单位购买、安装不合格的液压升降平台。

（三）事故性质和类别

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故；事故类别：高处坠落事故。

四、事故责任及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

殷志荣，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究刑事责任的单位和人员

力高公司及其法定代表人殷海波生产、销售并安装不符合国家和必威体育官方网站 质量标准的液压升降平台，造成一人死亡的严重后果，已涉嫌刑事犯罪，建议司法机关依法对该公司及其法定代表人殷海波追究刑事责任。

（三）建议追究行政责任的单位和人员

1.君晟公司（鸿图塑料），对事故的发生负有管理责任，建议宁波市镇海区安全生产监督管理局依法对君晟公司（鸿图塑料）进行行政处罚。

2.李先果，对事故发生负有领导责任，建议宁波市镇海区安全生产监督管理局依法对李先果进行行政处罚。

（四）建议单位内部处理的人员

袁峰，对事故发生负有责任，建议君晟公司（鸿图塑料）进行内部处理，并将处理结果报宁波市镇海区安全生产监督管理局备案。

五、事故防范和整改措施建议

（一）君晟公司（鸿图塑料）及其他生产经营单位要深刻吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，严把经营项目发包关，主动与承包单位签订专门的安全生产管理协议；同时，要进一步加强现场安全管理，定期进行安全检查，及时消除生产安全事故隐患，预防同类事故再次发生。

（二）镇海区市场监管局要根据必威体育官方网站 特点加强对特种设备安全betway必威官方网站 的宣传普及，指导相关生产经营单位正确选择、安装、使用特种设备，及时解决特种设备监管盲点。

（三）各镇、街道要结合安全生产大检查行动，针对液压升降平台加大安全宣传教育力度，督促生产经营单位严格把关，落实隐患排查治理工作，杜绝同类事故发生。