2018年8月3日7 时30分左右，义乌秉稳商贸有限公司在宁波市镇海晴力标准件厂内安装通风设备过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约为人民币90 余万元。

事故发生后，镇海区安监局立即派员赶赴现场了解有关情况。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493 号令）相关规定，经镇海区人民政府同意并受其委托，由区安监局牵头，成立了由区安监局、区监委、区公安分局、区总工会、区三改一拆办、九龙湖镇组成的事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过 ”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则通过现场勘验、调查询问、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议。同时针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 事故基本情况

（一）事故相关单位和人员情况

1.义乌秉稳商贸有限公司（以下简称：秉稳公司）成立于2013年1月5日，法定代表人：俞洪达，公司类型：有限责任公司住所：浙江省义乌市稠城街道大塘下新村一区二幢一号三楼302 室。经营范围：通风设备、风管、五金电器、五金工具、针纺织品、服装、机电设备（不含汽车）、皮件、箱包、饰品、日用百货批发；货物进出口、技术进出口。统一社会信用代码：91330782060558727A。

2.林胜源，系秉稳公司实际控制人，男，1950 年 6月12日出生，台湾省苗栗县人，台湾身份证号码：K101604637。

3.宁波市镇海晴力标准件厂（以下简称：晴力标准件厂）成立于2003 年1月21日，法定代表人：徐宝国，公司类型：个人独资企业，住所：镇海区九龙湖镇田顾村。经营范围：紧固件、螺帽、螺丝制造加工。统一社会信用代码：91330211744984196G。

（二） 通风设备采购及安装情况

1. 设备采购情况。

2018年7月28日下午,晴力标准件厂徐宝国与秉稳公司林胜源签订了第一份采购、安装通风设备合约书（未签订专门的安全生产管理协议），金额 46000元，通风设备安装于红打车间顶部。7月30日，第一批通风设备安装完后，双方又签订了第二份合约书（仍未签订专门的安全生产管理协议），金额 40000 元，通风设备安装于冷镦车间顶部，并于8月1日下午开始安装。

2.设备安装情况。

秉稳公司是一家贸易公司，其营业执照经营范围不包含通风设备安装。林胜源作为公司实际控制人，安排未取得特种作业操作证（高处作业） 的李加林、邓中平在高约 8米的红打车间、冷镦车间顶部安装通风设备，在安装现场未提供登高设备、设施，也未有效督促工人在高处作业时采取安全防护措施。

（三）死者情况

李加林,男,汉族，1992年3月23日出生，住址：云南省宣威市热水镇得德村委会鸭子塘51号 。

二、事故发生经过及应急处置情况

2018年8月3日早上7时，林胜源、李加林、邓中平、陈卫仁四人来到晴力标准件厂，在冷镦车间外墙安装风机控制箱。安装完风机控制箱后，邓中平和陈卫仁各自扛一台电机经楼梯往办公楼楼上走去。邓中平在三楼阳台翻窗来到钢棚顶部，穿过棚顶将电机放在待安装风机旁。陈卫仁到楼顶后遇到李加林，李加林将其搬运的电机递给邓中平后下到棚顶，在未采取任何安全防护措施的情况下行走于棚顶， 不慎将采光瓦踩破，从高约 7米的钢棚顶坠落至地面。事故发生后，现场有人第一时间拨打了“120”,随后林胜源等人跟随“120”急救车将李加林送往宁波第七医院，伤者经医院抢救无效死亡。

三、事故原因和事故性质

经事故调查组调查分析，认为导致本起事故发生的原因如下：

（一）直接原因李加林，系林胜源雇佣的安装工，安全意识淡薄，无证、违规从事高处安装作业，在未采取有效安全防护措施的情况下，行走于2 米以上（棚顶实际离地高度约7米）钢结构彩钢板棚顶,不慎踩破采光瓦后坠落。

（二）间接原因

1 .秉稳公司,在安装作业前未与晴力标准件厂签订专门的安全生产管理协议、未建立健全本单位安全生产责任制、未按规定要求对从业人员进行专门的安全生产教育和培训、未对现场作业人员进行安全交底。

2. 林胜源，系秉稳公司实际控制人，未按规定履行主要负责人法定安全生产管理职责，安排未取得特种作业操作证（高处作业）的李加林、邓中平从事通风设备高处安装作业，在作业现场未提供登高设备、设施，也未有效督促工人在高处作业时采取安全防护措施。

3. 俞洪达，系秉稳公司法定代表人，未按规定履行主要负责人法定安全生产管理各项职责。

4. 晴力标准件厂，未与秉稳公司签订专门的安全生产管理协议，安全风险辨识和隐患排查不到位，未及时发现安装人员高处作业时存在的违章行为。

（三） 事故性质及类别

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。事故类别：高处坠落事故。

四、事故责任及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

李加林,系林胜源雇佣的安装工，安全意识淡薄，无证、违规从事高处安装作业，在未采取有效安全防护措施的情况下,行走于2米以上（棚顶实际离地高度约 7 米)钢结构彩钢板棚顶，不慎踩破采光瓦后坠落，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于李加林已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议追究刑事责任的人员

林胜源，系秉稳公司实际控制人，未按规定履行主要负责人法定安全生产管理职责，安排未取得特种作业操作证（高处作业）的李加林、邓中平从事通风设备高处安装作业，在作业现场未提供登高设备、设施，也未有效督促工人在高处作业时采取安全防护措施，对本起事故的发生负有领导责任，已涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议追究行政责任的单位和人员

1.秉稳公司，在安装作业前未与晴力标准件厂签订专门的安全生产管理协议、未建立健全本单位安全生产责任制、未按规定要求对从业人员进行专门的安全生产教育和培训、未对现场作业人员进行安全交底，对本起事故的发生负有管理责任,建议宁波市镇海区安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。

2.俞洪达，系秉稳公司法定代表人，未按规定履行主要负责人法定安全生产管理各项职责，对本起事故的发生负有领导责任，建议宁波市镇海区安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。

3.晴力标准件厂，未与秉稳公司签订专门的安全生产管理协议，安全风险辨识和隐患排查不到位，未及时发现安装人员高处作业时存在的违章行为，对本起事故的发生负有管理责任，建议宁波市镇海区安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，有关单位须认真落实以下整改措施：

（一）切实落实企业安全生产主体责任。秉稳公司、晴力标准件厂及各类生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，务必建立健全、有效运行安全生产责任体系，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求加强操作规程、教育培训、应急救援、劳动防护等方面的安全生产管理；要深入开展风险辨识和隐患排查治理，进一步强化危险作业内控机制，加强对外来作业人员的安全教育和管理，及时发现和消除各类生产安全事故隐患，杜绝“三违”现象的发生。

（二）切实履行属地安全生产监管职责。九龙湖镇人民政府要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，进一步落实属地监管责任和企业主体责任。要把安全生产与地方经济发展紧密结合起来，要进一步完善安全监管体制机制，切实加强基层安全监管队伍建设，配齐配强安全监管人员，结合网格化监管加大日常检查频度和力度，依法履行属地安全监管职责；要深入分析本辖区产业特点和事故发生规律，切实履行拆除相关企业违章搭建建（构）筑物的职责，召开相关事故警示会，确保辖区安全生产。

（三）切实履行部门安全生产监管职责。各部门要按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行必威体育官方网站 安全生产监管职责，区安监局要认真履行安全生产综合监管职责，当好政府参谋，理顺各必威体育官方网站 安全生产监管体系，协调督促指导相关部门正确履行必威体育官方网站 监管职责，消除监管盲区。各相关部门要主动担当，共同做好各必威体育官方网站 安全生产监管工作要进一步加大安全生产行政执法力度，深入开展危险作业专项执法，严厉打击安全生产各类违法行为，切实形成安全生产监管合力。