2023年3月26日15时左右，鄞州新城区首南地段YZ08-09-15#地块项目一标段工程工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约人民币162万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，经宁波市鄞州区人民政府批准，成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、区住建局和南部商务区管委会等部门（单位）组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委、区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施及建议。现将该起事故的调查情况报告如下：

一、事故相关单位和个人概况

（一）事故相关单位

1.建设单位：宁波宝龙华隅置业发展有限公司（以下简称宝龙置业公司），统一社会信用代码：913*************XQ，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：*聿光，成立日期：2018年6月13日，注册资本:伍亿元整，住所：鄞州区天童南路707号明创大楼二楼。经营范围：房地产开发，经营；园林绿化服务，物业服务；会务服务，展览展示服务；市场信息咨询和调查，市场营销策划，企业管理咨询，商务信息咨询，房屋建设工程，室内外装饰工程的设计，施工；停车场设备、交通安全设施、通讯设备、照明设备、建筑材料的批发，零售，房屋租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.施工总包单位：宝业湖北建工集团有限公司（以下简称宝业建工公司），统一社会信用代码：914*************XM，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：*林，成立日期：2003年4月10日，注册资本：壹拾亿壹仟万元整，住所：湖北省武汉市青山区建设一路31号武汉宝业中心A楼24层--26层，经营范围:承接各类工程建设项目中的勘察、设计、工程管理和施工；承包境外工程和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣境外工程、生产及服务必威体育官方网站 的劳务人员：承接装饰工程，建筑机械材料租赁；建筑机械、商品混凝土制造及销售；工程材料及设备购销；房屋租赁；工程开发与应用；各类工程总承包，工程项目管理和相关的造价、技术、咨询与管理服务；上述需要审批的项目限持有效证件经营）；对建筑、房地产、商品房的投资；新型建材及高新技术产品研发、销售、技术咨询（涉及许可经营项目、应取得相关部门许可后方可经营）。建筑业企业资质证书：D142003315，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务，钢结构工程专业承包壹级。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字【2005】000445--5/6。

3.分包单位：宁波汉华劳务有限公司（以下简称汉华劳务公司），统一社会信用代码：913*************XF，类型：有限责任公司，法定代表人：*祖贵，成立日期：2020年6月2日，注册资本：贰佰壹拾捌万元整，住所：宁波市高新区杨帆路999弄4号8-1（集中办公），经营范围：许可项目：建筑劳务分包：各类工程建设活动（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。建筑业企业资质证书：D333183448，资质类别及等级：施工劳务不分等级（有效期2020年7月3日至2025年7月2日）。

4.分包单位：宁波汉歆装饰工程有限公司（以下简称汉歆装饰公司），统一社会信用代码：913*************26，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：*志飞，成立日期：2019年3月11日，注册资本：伍拾万元整，住所：宁波高新区汇海路52号037幢1508--320，经营范围：室内外装饰工程、内外墙涂料工程、建筑幕墙工程的施工。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

5.工程监理单位：宁波市天正工程咨询有限公司（以下简称天正监理公司），统一社会信用代码：913*************4W，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：*传强，（2019年5月28日由*必胜变更成*传强），成立日期：2004年3月17日，注册资本：陆佰万元整，住所：江北区洪塘镇洪塘中路，经营范围：许可项目：工程造价咨询业务；建设工程监理；水利工程建设监理；单建式人防工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：工程管理服务；政府采购代理服务；招投标代理服务；建筑信息模型技术开发、技术咨询、技术服务；建筑材料销售；企业管理咨询（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。工程监理资质证书编号：E133018290；房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；机电安装工程监理乙级。

（二）事故相关人员

1.*正先，男，*族，19**年*月*日出生，住址：江西省上饶市鄱阳县三庙前乡程家村*号，系汉歆装饰公司作业人员，事故中死亡。

2.*林，男，*族，19**年*月*日出生，住址：浙江省绍兴县杨汛桥镇高家居委会*号，系宝业建工公司法定代表人。

3.*辉，男，*族，19**年*月*日出生，住址：湖北省罗田县凤山镇河东路*号，系宝业建工公司工程项目经理。

4.*祖贵，男，*族，19*年*月*日出生，住址：安徽省凤阳县府城镇蒲北村*组*号，系汉华劳务公司法定代表人。

5.*平，男，*族，19*年*月*日出生，住址：四川省苍溪县石灶乡牌坊村三组*号，系汉华劳务公司现场负责人。

6.*志飞，男，*族，19**年*月*日出生，住址：江西省上饶市鄱阳县三庙前乡程家村*号，系汉歆装饰公司法定代表人。

7.*志平，男，*族，19**年*月*日出生，住址：江西省上饶市鄱阳县三庙前乡程家村*号，系汉歆装饰公司现场负责人。

二、事故发生及救援过程

2023年3月26日14时10分左右，汉歆装饰公司油漆工*志仁和*正先（死者）一起乘电梯到工地16幢33层屋顶平台上进行涂料作业，涂料作业需要两人配合，*志仁用油漆进行滚刷作业，*正先在旁进行传递油漆辅助作业。15时左右，*志仁完成南侧屋面大部分的滚刷作业，发现*正先不在周围平台上，于是喊叫*正先，无人应答，便拨打*正先的手机，也无人接听。因无人协助工作，便到楼梯处稍作休息，打开楼梯间的窗户向下张望时，看见楼底下站着两个人围着一个穿蓝色工服趴在地上的人，旁边散落有一顶黄色的安全帽，就马上意识到出事情了。于是*志仁就拨打了在隔壁幢楼作业的*正先老婆电话，让她赶紧下去到一楼地面。*志仁在下楼过程中，接到*正先儿子*志平的电话，让其确认在16幢屋顶平台上坠落者的具体情况，*志仁下楼后确认坠楼者为*正先。事故发生后，其他施工人员拨打了120急救电话，总包单位项目经理*辉拨打了110报警电话，后120救护车抵达事发现场，医生现场确认*正先死亡。

三、现场勘验情况

事故发生于鄞州新城区首南地段YZ08-09-15#地块16幢楼33层屋顶平台屋面的北侧，屋面层设置有固定围护栏杆，栏杆高度约1.50米，围护栏杆外有宽约3.0米的屋面平台，即临边位置距栏杆3米远。在屋面平台近围护栏杆处，搭有两步高度的移动脚手架，高约3.5米，屋面平台中间处有一四方形排烟管道，高约2.0米，屋面平台上方为拱形混凝土造型，高约4.5米。

16幢楼北侧一楼地面，室外为花岗岩地面，在距离主楼约4米处地上可见大量血迹，以及*正先佩戴的黄色安全帽掉落在外墙墙角。

四、工程合同情况

（一）2019年3月15日，宝龙置业公司与宝业建工公司签订《建设工程施工合同》。工程名称：鄞州新城区首南地段YZ08-09-15#地块项目一标段；工程地点：鄞州新城区首南地段YZ08-09-15#地块；工程内容：鄞州新城区首南地段YZ08-09-15#地块项目一标段施工总承包；工程承包范围：桩基、土建、安装、附属工程（市政、景观园林工程）、精装修等施工总承包；开工日期：2019年4月5日；计划竣工日期：2021年9月30日；工期总天数910天。合同造价：伍亿壹仟零贰拾万贰仟零柒拾玖元（¥510202079.00元）（含税价，税率3%）。

（二）2019年4月5日，宝龙置业公司与天正公司签订《建设工程监理合同》，委托人为宝龙置业公司，监理人为天正公司。监理范围包括:工程施工阶段质量、进度、投资控制、合同管理和组织协调，安全、文明施工监控，环境保护监理、配合审计工作，包括缺陷责任期内的全部监理工作，合同总价：贰佰叁拾肆万柒仟玖佰元整（¥2347900元）。

（三）2021年2月27日，宝龙置业公司（甲方）与艾士漆（上海）有限公司（乙方）和汉华劳务公司（丙方）共同签订一份三方合同：《宁波鄞州项目住宅地块工程外墙涂料供货施工及售后服务合同》，合同约定：甲方指定乙方外墙涂料产品，用于宁波鄞州项目外墙施工，具体施工由乙方委托的经甲方确认的丙方进行，合同总价为伍佰陆拾贰万捌仟肆佰伍拾伍元壹角壹分（¥5628455.11元）。

（四）2021年4月28日，汉华劳务公司和汉歆装饰公司签订《涂装工程施工分包合同》。承包方式：包清工（含辅助材料、员工住宿及水电费、工人保险、含劳务发票），施工面积：真石漆多彩33000平方，平涂25000平方，合同价格：真石漆多彩27元/平方米，平涂17元/平方米，合同总价款为壹佰叁拾壹万陆仟元整（¥1316000元）。同时双方签订《安全施工责任协议》，约定双方安全生产的责任和义务。

五、工程管理情况

（一）宝业建工公司与汉华劳务公司未签订《建设工程施工劳务分包合同》，外墙涂料工程劳务未纳入分包内容。

（二）汉华劳务公司未及时组织作业人员进行安全生产教育培训、安全技术交底。

（三）汉歆装饰公司未组织对施工人员进行安全技术交底和安全生产教育培训，未严格落实施工人员正确佩戴、使用劳动防护用品。

（四）项目工地16幢楼共33层，在其屋面层的北侧，设置有固定围护栏杆，栏杆高度约1.50米，围护栏杆外设有宽约3.0米的屋面平台，为非上人屋面。事故发生时，施工作业时用作防护的栏杆及外架已拆除，*正先未采取任何安全防护措施情况下跨越围护栏杆进入北侧屋面平台作业。

六、事故原因分析

（一）直接原因

施工人员*正先安全意识淡薄，在未采取有效安全防护（正确佩戴安全帽、佩戴安全带）的情况下违章冒险从事高处临边作业，不慎从33层屋顶平台的北侧临边处坠落至地面，导致高处坠落死亡。

（二）间接原因

1.建设单位宝龙置业公司，将外墙涂料工程发包给不具相应资质条件的汉华劳务公司组织施工。

2.施工总承包单位宝业建工公司：未对建设单位肢解发包行为和将外墙涂装工程发包给不具备施工资质的单位进行有效提醒及阻止，也未向必威体育官方网站 主管部门如实反映情况。未履行施工总承包单位责任，未对进入工地内的各施工单位作业人员进行统一管理。安全生产主体责任落实不力，安全生产管理制度落实不到位，特别是高处作业管理制度未有效落实。

3.工程监理单位天正监理公司：未切实履行工程监理责任，监督相关施工单位落实履行安全生产管理职责，对外墙涂料的施工作业安全检查不到位。未对建设单位肢解发包行为和将外墙涂装工程发包给不具备施工资质的单位提出监理意见，也未向必威体育官方网站 主管部门报告。

4.外墙涂料工程的施工承包单位汉华劳务公司：在未依法取得相应资质证书的情况下，超越自有资质等级许可的业务范围内承接工程。承接施工业务后，将其承包的全部工程肢解以后转包给不具备相应资质的汉歆装饰公司等单位实施。未严格落实安全生产主体责任，未及时组织作业人员进行安全生产教育培训和技术交底，特别是高处作业专项安全交底工作未落实。

5.外墙涂料工程分包施工单位汉歆装饰公司：在未依法取得相应资质证书的情况下违法承接工程。未组织对施工人员进行安全技术交底和安全教育培训。未严格落实施工人员正确佩戴、使用劳动防护用品。

七、事故性质

经调查认定，该起事故是一般生产安全责任事故。

八、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）*正先自身安全意识淡薄，在未正确佩戴安全帽、未使用安全带的情况下违章冒险作业，不慎从33层屋顶平台北侧临边处坠落死亡，应对此次事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

（二）汉歆装饰公司作为外墙涂料工程的分包单位，在未依法取得相应资质证书的情况下违法承接工程，未严格落实施工人员正确佩戴、使用劳动防护用品，未组织对施工人员进行安全技术交底和安全教育培训，应对此次事故的发生负主要责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（三）汉歆装饰公司法定代表人*志飞未切实履行本单位主要负责人的安全生产管理职责，对工程施工现场的安全生产工作督促、检查不到位，应对事故的发生负领导责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（四）汉歆装饰公司现场施工负责人*志平未严格履行现场负责人的安全管理工作职责，未严格落实施工人员的安全技术交底、安全教育培训以及正确使用安全防护用品，应对此次事故的发生负现场管理责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（五）汉华劳务公司作为外墙涂料工程的承包单位，在未依法取得相应资质证书的情况下，超越自有资质等级许可的业务范围承接工程。承接施工业务后，将其承包的全部工程肢解以后转包给不具备相应资质的汉歆装饰公司等单位实施，未严格落实安全生产主体责任，应对此次事故的发生负重要责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（六）汉华劳务公司法定代表人*祖贵未切实履行本单位主要负责人的安全管理职责，对工程施工现场的安全生产工作督促、检查不到位，应对此次事故的发生负领导责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（七）汉华劳务公司现场负责人*平未严格履行现场负责人的安全管理工作职责，未严格落实施工人员的安全技术交底、安全教育培训以及正确使用安全防护用品，应对此次事故的发生负现场管理责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

（八）宝业建工公司作为工程项目的施工总承包单位，未对建设单位肢解发包行为和将外墙涂装工程发包给不具备施工资质的单位进行有效提醒及阻止，也未向必威体育官方网站 主管部门如实反映情况。未履行施工总承包单位责任，未对进入工地内的各施工单位作业人员进行统一管理。安全主体责任落实不力，安全生产管理制度落实不到位，应对此次事故的发生负一定责任。建议区住建局依法对其作出处理。

（九）宝业建工公司法定代表人*林，未切实履行本单位主要负责人的安全管理工作职责，对工程施工现场的安全生产工作督促、检查不到位，应对事故的发生负领导责任。建议区住建局依法对其作出处理。

（十）宝业建工公司项目经理*辉未严格履行项目经理的安全管理工作职责，未组织并落实工地内各施工单位的统一管理，应对此次事故的发生负现场管理责任。建议区住建局依法对其作出处理。

（十一）宝龙置业公司作为建设单位，将外墙涂料工程直接发包给不具相应资质条件的汉华劳务公司组织施工，应对此次事故的发生负一定责任。建议区住建局依法对其作出处理。

（十二）天正监理公司作为工程监理单位，未切实履行工程监理责任，监督相关施工单位落实履行安全管理职责不到位，对外墙涂料的施工作业安全检查不到位。未对建设单位肢解发包行为和将外墙涂装工程发包给不具备施工资质的单位提出监理意见，也未向必威体育官方网站 主管部门报告，应对此次事故的发生负一定责任。建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

九、事故防范和整改措施及建议

（一）汉歆装饰公司和汉华劳务公司要深刻吸取事故教训，严格按照法律、法规规定承接相关业务；加强对施工人员正确使用安全防护用品的检查监督力度，落实施工人员安全技术交底和安全教育培训工作，确保施工安全。

（二）宝业建工公司要认真履行施工总承包单位责任，应对进入工地内的各施工单位作业人员进行统一管理，针对施工现场的各类事故隐患应当及时发现并予以整改，确保此类事故不再发生。

（三）天正公司要认真履行监理单位的工作职责，加强对施工现场的巡查力度；督促监理人员深入排摸施工现场潜在的事故隐患并及时督促施工单位整改，确保工作到位，做到无漏洞、无死角。

（四）宝龙置业公司要严格依据法律、法规组织工程发包，坚决杜绝违法发包工程项目的行为。

（五）区住建局要吸取该起事故教训，做到举一反三，对相关单位存在的违法发包、非法转包、以包代管等行为要及时发现并严肃处理；同时要加强建筑必威体育官方网站 的安全生产监督管理，及时发现并排除各类施工现场存在的事故隐患，加大执法力度，发现违法行为坚决查处；检查督促施工、监理单位履职履责，确保建筑施工安全。