2022年1月14日，方桥街道宁波奉化纳米多镀业有限公司发生一起一般高处坠落事故，至一人经医院抢救无效死亡。

2022年8月15日，浙江省应急管理厅通过筛查发现我区方桥街道宁波奉化纳米多镀业有限公司“1.14”一般高处坠落事故未报告、未统计的情况，经核查情况属实。2022年8月17日，宁波市奉化区人民政府成立了由区监委、公安分局、总工会、应急管理局、方桥街道办事处等单位、部门有关人员组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员、专家论证等方法对该起事故进行了调查，现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

宁波奉化纳米多镀业有限公司（以下简称纳米多镀业），注册地位于浙江省宁波市奉化区江口街道方桥横方路1号，成立于2005年10月11日，企业类型为私营有限责任公司(自然人控股或私营性质企业控股)，统一社会信用代码91330283780410085F，经营范围包括电镀加工，五金配件制造、加工。法定代表人、财务总监为王某，女，汉族，1968年10月出生，宁波鄞州人。

因拆迁，2022年7月，纳米多镀业停止了生产经营活动，并遣散了所有员工。截至目前，厂房已拆除。

二、事故发生经过、应急救援及报告情况

（一）事故发生经过

2022年1月14日12时40分左右，纳米多镀业污水处理班工人陈某工作时路过污水处理池，发现顾某躺在污水处理池西边两个中水回用罐中间，头部有血，已不能说话。陈某见状，立即呼叫工友展开急救并拨打120。之后，顾某被送至宁波市奉化区人民医院抢救。2022年1月17日，因患者脑肿胀，中枢性呼吸循环衰竭，预后极差，医院告知顾某家属，家属要求放弃治疗，主动出院。顾某于当日死亡。

（二）事故报告情况

顾某死亡后，纳米多镀业向方桥街道报告了事故情况。方桥街道认为该事故不属于生产安全事故，未及时向区应急管理局和区政府报告。

（三）事故造成的人员伤亡、直接经济损失情况

1.死亡人员。顾某，男，1963年7月出生，汉族，宁波鄞州人，纳米多镀业污水处理班班长。

2.直接经济损失。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）统计，该事故直接经济损失约200万元（不含行政处罚）。

目前，相关善后工作已妥善处理完毕。

三、事故现场勘察、调查情况分析

事故现场勘察情况：污水处理池西侧搭有一简易钢结构遮雨棚，遮雨棚东侧搭在污水池西侧混凝土池壁上（高约4.4米），两个中水回用罐位于遮雨棚下方，约2立方米，高约3.8米。遮雨棚用彩钢板铺设，长约6米，宽约2米，南、北、西边为开放式，遮雨棚多处已锈蚀穿孔，两个中水回用罐中间上方彩钢板有一较大孔洞，长约1米，宽约0.5米，地上有锈蚀的彩钢板碎片。事发污水池南侧有一废弃污水池，上方铺有多孔板，人员可以通行，彩钢板与该通道间设有高约1.2米的栏杆。

事故调查组询问了相关人员、调取了医院就诊记录及奉化区人力资源和社会保障局的工伤认定材料：

医院入院诊断顾某创伤性左侧额颞顶部硬膜下出血，创伤性脑疝，创伤性蛛网膜下出血，左侧颞骨骨折，创伤性右侧出血气胸，双肺挫伤，右侧多发肋骨骨折，腰椎骨折L1，右股动脉损伤，腹腔内出血，创伤性休克，低钾血症，低钙血症，后腹膜血肿。

医院入院记录、工伤证人证言和认定工伤决定书中均记录顾某在工作时不慎从约4米高处坠落受伤。相关证人反映彩钢板孔洞事发前完好，孔洞为事发后形成，事发地点为顾某工作区域。

居民死亡医学证明（推断）书中顾某死亡原因为创伤性脑疝。

事故发生时现场无目击证人，也无视频监控。根据现场勘察、相关资料及证人证言，事故调查组综合分析认定：顾某在工作时不慎从高约4.4米的遮雨棚彩钢板上高处坠落受伤，后经医院抢救无效死亡。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

顾某安全防范意识淡薄，对作业行为中潜在的安全隐患认识不足，违反安全生产管理规定。跨越防护栏杆进入危险场所作业；高处作业未使用个人劳动防护用品（未系安全带、未戴安全帽）；违反规定在轻质型材上行走。是导致这起事故的直接原因。

2.间接原因

（1）纳米多镀业未督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。是这起事故发生的间接原因。

（2）纳米多镀业法定代表人督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患也是导致这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

据以上分析，调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

顾某，污水处理班班长。安全防范意识淡薄，对作业行为中潜在的安全隐患认识不足，违反安全管理规定，对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，不予追究其行政责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和责任人员

1.纳米多镀业。未督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对本起事故发生负有重要责任，建议由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。

2.王某，纳米多镀业法定代表人、财务总监。督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议由宁波市奉化区应急管理局依法给予行政处罚。

（三）相关人员处理

对于方桥街道接到事故报告后，未及时按规定上报事故信息，建议区纪委方桥街道工作委员会对相关责任人员进行调查，依纪依规进行处理。

（四）其他处理建议

建议由宁波市奉化区安委会对方桥街道进行安全生产警示约谈。

五、事故防范和整改措施

（一）纳米多镀业要牢固树立安全发展理念，强化红线意识，树立底线思维，克服松懈麻痹思想，汲取事故教训，严格履行安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理，加强员工安全生产教育与培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，严防事故的发生。

（二）纳米多镀业负责人要加强安全生产工作督促检查力度，及时发现并消除生产安全事故隐患。

（三）方桥街道要认真吸取事故教训，举一反三，坚决防范和遏制各类事故发生。要加大监管力度，对重点企业、重点部位、重点环节开展安全监管巡查，督促辖区内企业整改安全隐患，严肃查处安全生产违法违规行为，确保辖区内的安全生产形势稳定。事故发生后，要严格按照《关于进一步加强生产安全事故信息报告的通知》（奉安委办〔2021〕34号）要求，加强生产安全事故信息报告和处置工作。