根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定，经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县住建局、县总工会、岔路镇人民政府有关人员组成的事故调查组，同时邀请县纪委县监委机关、县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关单位及相关人员的责任，提出了对事故相关单位、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，宁海县岔路镇宁波瓦塞仪表有限公司年产100万套水表生产线项目工地“4.9”一般高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故工程及事故相关单位、人员情况

（一）事故相关单位概况

1.宁波高华建设有限公司，类型：有限责任公司；住所：宁海县力洋镇东园林屿村；法定代表人：屠**；注册资本：伍仟伍佰捌拾捌万元整；成立日期：2011年01月26日；营业期限：2011年01月26日至长期；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、园林古建筑工程、建筑装饰装修工程设计与施工，公路工程、水利水电工程、钢结构工程、土石方工程、水电安装工程、地基与基础工程、建筑幕墙工程、防腐工程、保温工程、体育场地设施工程、园林绿化工程、建筑智能化工程承包、施工，建筑材料设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包贰级。

（二）工程项目概况

工程名称：年产100万套水表生产线项目；工程地点：宁波市宁海县岔路镇。工程发包人为宁波瓦塞仪表有限公司，工程承包人为宁波高华建设有限公司。双方于2022年10月6日签订《建设工程施工合同》。签约合同价为：人民币（大写）约肆仟贰佰捌拾万元整。

（三）事故相关人员概况

1.潘**：男，汉族，出生日期1986年06月18日，身份证号：3**************1，住址：浙江省宁波市宁海县。事故发生时系宁海县岔路镇宁波瓦塞仪表有限公司年产100万套水表生产线项目工地项目经理。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2023年4月9日12时许，宁波高华建设有限公司泥工孙**和胡**二人开始在宁海县岔路镇宁波瓦塞仪表有限公司年产100万套水表生产线项目工地5楼顶部开始进行女儿墙外侧斜面抹平作业，15时27分许，孙**在南面靠东侧女儿墙斜面进行抹平作业时失足从斜面与外立面交接处的安全网间隙中穿出后坠落，工友胡**发现该情况后立即通知了班组长，班组长拨打了110和120求救。

（二）应急救援情况

宁海县110社会联动平台接到报警后，立即组织公安、消防、急救中心、岔路镇人民政府等部门赶赴现场。经急救中心救护人员抢救无效，当场宣告死亡。

（三）善后处理情况

县委县政府高度重视该事故的善后处理工作，由岔路镇人民政府负责认真做好事故死亡人员家属接待及安抚、赔偿等调解工作，目前善后处理工作已完毕。

三、调查取证情况

经调查取证后发现：

（一）事故发生现场勘验情况：

事故点位于宁海县岔路镇宁波瓦塞仪表有限公司年产100万套水表生产线项目工程工地厂房东南角，该楼五楼楼顶四周有女儿墙，女儿墙高约1.7M,宽度约0.9M,斜坡角约60度，南面靠近东侧安全网有破损。

（二）经调查及询问相关当事人发现：

1.工地项目经理潘**2023年4月9日请假未到岗；工地安全员黄童行2023年4月9日请假未到岗；工地安全员屠维维2023年4月9日因私事外出未在岗；工地施工员屠钱木未履职到岗。

2.工人孙**作业时未佩戴安全绳。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失壹佰叁拾伍万元。身份证住址：湖北省监利县，身份证号码：422*************1X，系宁波高华建设有限公司员工。

五、事故发生的原因

（一）事故的直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：死者孙**安全意识淡薄，在未采取安全防护措施的情况下，冒险在五楼顶女儿墙斜面进行浇筑（抹平）作业，是此起事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.宁波高华建设有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效开展安全隐患排查治理，未有效开展从业人员安全生产教育培训，是此起事故的间接原因之一。

2.宁波高华建设有限公司项目经理潘**未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故的间接原因之一。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）死者孙**安全意识淡薄，在未采取安全防护措施的情况下，冒险在五楼顶女儿墙斜面进行浇筑（抹平）作业，对事故的发生负有直接责任。

鉴于其本人在此起事故中死亡，建议免予责任追究。

(二）宁波高华建设有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效开展安全隐患排查治理，未有效开展从业人员安全生产教育培训，对事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对宁波高华建设有限公司给予相应的行政处罚。

（三）宁波高华建设有限公司项目经理潘**未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此起事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对宁波高华建设有限公司项目经理潘**给予相应的行政处罚。

七、事故整改和防范措施

（一）切实落实生产经营单位安全生产主体责任。发包单位、施工单位等应当认真汲取事故教训，举一反三，认真履行生产经营单位安全生产主体责任，要完善并严格执行以安全责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人；强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，督促从业者规范佩戴安全措施，杜绝违规作业、冒险作业、脱岗等行为；严防落实风险隐患排查治理制度，对工程进行全面排查、检验评估，及时消除安全生产隐患，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。

（二）切实履行安全生产属地监管职责。岔路镇人民政府要深刻汲取事故教训，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，采取有效措施落实属地监管责任。要深入开展自查自纠，及时督促辖区内的生产经营单位开展风险辨识和隐患排查治理，全面提升本质安全水平。

（三）切实落实必威体育官方网站 主管部门主体责任。县住建局要进一步加强对住建项目施工现场的安全生产监督管理工作，对此次事故中其他参建单位及人员存在的问题，严格按相关规定进行处理，及时发现并消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。