2020年12月2日12时20分许，宁波梅山保税港区40号地块三期项目工地在外墙脚手架施工时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）的规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查,宁波国际海洋生态科技城建设管理局派员参与。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及项目建设概况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位：宁波梅山保税港区甬丰房地产开发有限公司（以下简称“甬丰地产”），2017年6月28日注册成立，住所地浙江省宁波市北仑区梅山盐场1号办公楼十八号251室，法定代表人唐佩文，注册资本壹仟万元整。经营范围：房地产开发。

2.施工单位：红阳建工集团有限公司（以下简称“红阳建工”），1996年5月21日注册成立，住所地上海市闵行区向阳路558号第2幢101-108室，法定代表人陈炬,注册资本人民币30258万元。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的建筑工程施工总承包壹级资质。

3.监理单位：宁波科信华正工程咨询股份有限公司（以下简称“宁波科信”），1998年4月29日注册成立，住所地宁波高新区江南路598号5028、5-36、5-37室，法定代表人庄明国，注册资本人民币壹仟柒佰伍拾万元整。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程监理甲级资质。

（二）项目承包及建设情况

2019年9月，甬丰地产与红阳建工签订建设工程施工合同，合同约定由红阳建工承建宁波梅山保税港区40号地块三期项目，工程总建筑面积13.42万平方米，共计8栋高层建筑。工程造价约2.7亿元，合同工期670天。项目于2020年4月正式开工，项目总监郝钢，项目监理单位宁波科信。

（三）事故现场情况

事故现场位于项目工地1#楼3层西北侧外墙。事发前，1#楼2层施工基本完成，准备浇筑3层楼面，外墙脚手架高出3层楼面约3.5米，脚手架顶层通道两侧尚未安装横档护栏。

二、事故经过及救援情况

2020年12月2日11时许，架子班班长陈绍炉根据1#楼施工进度，安排辅工杨通亮、吴荣礼二人到1#楼搬运外架材料，为后续外墙脚手架搭设做准备。中午12时许，杨、吴二人到达1#楼并开始搬运钢管扣件等材料，搬运过程中，杨通亮随身携带安全带。12时20分许，在三楼楼面作业的木工李晓林目击杨通亮从1#楼西北角脚手架位置失足坠落，告诉工友吴永亮，吴永亮立即告知在旁监工的栋号长周善生，周善生立即电话通知安全主管蒋昌杰，蒋昌杰将情况通知陈绍炉，随后赶赴事故现场。12时30分许，蒋昌杰、陈绍炉赶到事故现场，见杨通亮趴在1#楼西北侧地面，头部出血。陈绍炉摸到杨通亮还有脉搏，马上安排车辆将杨通亮送往滨海新城医院，半路与救护车相遇后，将杨通亮转移至救护车上送达医院。14时许，医院宣告杨通亮经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）死亡人员。事故造成1人死亡，死者杨通亮，男，1989年9月24日生，汉族，户籍地贵州省三穗县八弓镇胜利村五组，生前系红阳建工架子班辅助工。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失约人民币104万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）事故直接原因

杨通亮在无临边防护的脚手架上作业，未落实有效安全防护措施，不慎失稳坠亡。

（二）事故间接原因

红阳建工未依法正确履行安全生产主体责任。一是施工作业统筹不力。架子班组自行根据施工进度安排日常作业，导致项目部对实际作业情况失察，对作业的日常安全监督管理不到位；二是事故隐患排查治理不到位。项目部在收到监理单位关于架子辅助工不按规定系挂安全带的报告后，未引起足够重视，未采取有力的整改措施；三是员工安全培训教育不到位。安全技术交底流于形式，员工危险作业安全意识淡薄。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对相关人员的责任认定和处理建议

1.杨通亮，架子班辅助工。在无临边防护的高处作业时未落实有效防护措施，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免予追究。

2.陈炬，红阳建工法定代表人。对项目工地的安全生产工作督促检查不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门依法予以行政处罚。

3.郝钢，红阳建工项目经理。作为项目负责人履职不到位，疏于项目施工安全管理，安全隐患排查治理不及时，建议由红阳建工按公司有关规定予以处理。

（二）对事故相关单位的责任认定和处理建议

红阳建工。施工作业统筹不力，事故隐患治理不落实，员工安全培训不到位，对事故发生负有主要管理责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

1.红阳建工要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实整改，进一步健全安全生产责任体系，强化安全责任落实。要严把培训教育关，落实员工的三级安全教育和日常培训教育，切实落实安全技术交底，强化员工安全作业意识。加强施工作业现场安全管理，合理组织、协调施工，不留监管死角，确保各类施工作业的安全防护措施落实到位。进一步提高隐患排查治理力度，及时处理各类安全隐患，提升安全生产管理水平，严防各类事故发生。

2.科信公司要认真吸取事故教训，细致剖析事故暴露出的问题，加强施工现场安全监理力度，督促施工单位加强施工现场安全管理和员工培训教育，有效开展各项施工安全技术交底，及时落实隐患整改，严防事故发生。

3.宁波国际海洋生态科技城建设管理局要认真吸取事故教训，切实开展事故举一反三工作，督促所辖建筑工地开展自查自纠，落实各项安全生产规章制度和安全技术交底，切实有效地做好员工的教育培训工作，进一步加强作业现场的安全监督管理，对各类违章作业行为从严从重处理，确保施工安全。