2023年4月23日9时10分许，宁海县佰益门窗店一名工人在桃源北路656号一钢材仓库东门进行钢棚维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定，经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县市场监管局、县总工会、桃源街道办事处组成的事故调查组，同时邀请县纪委县监委机关、县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关单位及相关人员的责任，提出了对事故相关单位、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，宁海县桃源街道宁海县佰益门窗店“4·23”

一般高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故相关单位、人员情况

（一）事故相关单位概况

1.宁海县佰益门窗店；类型：个体工商户；统一社会信用代码：923*************9B；经营场所：浙江省宁波市宁海县跃龙街道兴海中路130号；经营者：陈**；成立日期：2020年06月12日；经营范围：一般项目：门窗销售；金属门窗工程施工；日用玻璃制品销售；技术玻璃制品销售；非金属矿及制品销售；金属结构销售；雨棚销售；五金产品零食（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故相关人员概况

1.陈**：男，汉族，出生日期：1976年7月16日，身份证号：3**************8，住址：浙江省宁海县。系宁海县佰益门窗店经营者。

2.罗**：男，汉族，出生日期：1994年12月03日，身份证号：522*************38，住址：贵州省毕节市七星关区。系事故发生时，涉案叉车货叉上升操作人员。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2023年4月23日8时许，宁海县佰益门窗店员工付**、罗**来到宁波如意股份有限公司厂区（宁海县桃源北路656号），两人负责检查厂区内钢棚情况。当两人检查至钢材仓库东门时，付**发现仓库门口上方的钢棚有漏水现象，遂跑到附近的叉车停放点，将一辆叉车（编号：场内浙B.79992）开了过来，又驾驶该辆叉车到附近叉了一个方型铁制货架回到钢材仓库东门钢棚下方，然后不顾周围罗**、张**（宁海县佰益门窗店工人）等人的劝阻，执意站到铁制货架的中间横档上，指使罗**坐上叉车驾驶位，并现场教授罗**如何操作叉车升降货叉，后罗**操作叉车货叉将付**升上去检查钢棚。9时10分许，罗**将付**升至钢棚下方（距离地面约4米处），付**在检查钢棚过程中，因身体移动导致铁制货架失衡，连人带货架从叉车货叉上坠落地面。罗**、张**等人见状，立即跑过去查看付**情况，并拨打120电话求救。

（二）应急救援情况

宁海县110社会联动平台接到报警后，立即组织公安、应急、急救中心、桃源街道办事处等部门赶赴现场。急救中心救护人员赶到后将付**送往宁海县第一人民医院抢救，后付**经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

县委县政府高度重视该事故的善后处理工作，由桃源街道办事处牵头认真做好事故死亡人员家属接待及安抚、赔偿等调解工作，目前善后处理工作已完毕。

三、调查取证情况

经现场勘验发现：涉事叉车为西林牌蓄电池前移式叉车，出厂编码：1412271，牌号：场内浙B.79992。

经调查后发现：

1.宁海县佰益门窗店在宁波如意股份有限公司厂区内长期从事钢棚的安装与维修作业，因工程大部分为零星作业，故双方于2023年1月4日签订了一份《安全协议书》，未签订具体的工程项目类承包合同。

2.涉事叉车为宁波如意股份有限公司所有，因宁海县佰益门窗店工作需要，双方于2023年1月4日签订《租赁协议》，双方约定租赁期限从2023年1月1日至2024年12月31日，租赁费用2000元/年，租赁期间场内浙B.79992和场内浙B.B1608两辆叉车由宁海县佰益门窗店负责使用，由宁海县佰益门窗店负责安排持证人员进行操作。

3.涉事叉车平时停放于宁波如意股份有限公司厂区内，要使用时，由陈**联系外聘的持证人员李世长来操作。宁海县佰益门窗店和李世长于2022年12月10日签订《聘用合同》。

4.宁海县佰益门窗店在宁波如意股份有限公司仓库内放有10余副铁制脚手架，以备进行登高作业时使用。

5.付**、罗**均未取得特种设备操作证（叉车），付**系罗**师傅，罗**的工资由付**发放。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失壹佰伍拾万元。

死者付**,男，汉族，48岁，身份证住址：河南省夏邑县，身份证号码：412*************54。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因

宁海县佰益门窗店工人付**在进行登高作业时，使用未固定的铁制货架作为作业平台，并且未佩戴个人防护设备，导致在作业期间付**和铁制货架失衡坠落，是此起事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.宁海县佰益门窗店工人付**在未取得特种设备操作证的情况下，擅自驾驶叉车叉来铁制货架，不顾现场其他人员的劝阻，执意违规使用叉车货叉作为登高工具，并且指使未持证人员罗**操作货叉上升，是此起事故的间接原因。

2.宁海县佰益门窗店安全生产主体责任不落实，安全隐患排查治理不彻底，特种设备安全管理混乱，未有效开展从业人员安全生产教育培训工作，是此起事故的间接原因。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）宁海县佰益门窗店工人付**未取得特种设备操作证的情况下，擅自驾驶叉车叉来铁制货架，不顾现场其他人员的劝阻，执意违规使用叉车货叉作为登高工具，同时指使未持证人员罗**操作货叉上升，在进行高处作业时未佩戴个人防护设备，对此起事故的发生负有责任。

因其本人在本次事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）宁海县佰益门窗店安全生产主体责任不落实，安全隐患排查治理不彻底，特种设备安全管理混乱，未有效开展从业人员安全生产教育培训工作，对此起事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规给予宁海县佰益门窗店相应的行政处罚。

（三）宁海县佰益门窗店工人罗**安全意识淡薄，在未取得特种设备操作证的情况下，受付**指使，操作叉车货叉上升，因在事故中的责任较轻微，建议宁海县市场监管局依据相关法律法规对其进行处理。

七、事故防范和整改措施

（一）切实落实生产经营单位安全生产主体责任。相关单位应当认真汲取事故教训，举一反三，认真履行生产经营单位安全生产主体责任，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人；强化特种设备的安全管理，制定强有力的措施，严防违规操作和无证上岗等行为；严防落实风险隐患排查治理制度，对作业风险区域进行全面排查，及时消除安全生产隐患，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。

（二）切实履行安全生产属地监管职责。桃源街道办事处要深刻汲取事故教训，树牢安全发展理念，强化红线意识和底线思维，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，采取有效措施落实属地监管责任，及时进行事故警示教育活动，同时督促辖区内的生产经营单位加强特种设备安全管理，开展风险辨识和隐患排查治理，全面提升本质安全水平。