2021年11月25日15时44分许，一名施工人员在宁海科祥五金塑料厂仓库屋顶更换彩钢板时，发生一起高处坠落事故，并造成死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定,经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、梅林街道办事处派员组成的事故调查组，并邀请县纪委县监委机关派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和事故信息报送等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故相关单位（个人）情况

1.宁海科祥五金塑料厂（以下简称科祥五金厂），类型：个人独资企业；住所：宁海县梅林街道上陈家村；投资人：陈**；成立日期：2012年02月20日；经营范围：五金件、塑料件加工。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

2.科祥五金厂投资人陈**为该厂的主要负责人。

3.王**，联系光伏安装及更换彩钢板等业务；贺**等7名工人（包括死者王**）负责安装。

（二）事故场所情况

事故场所位于科祥五金厂内，事故发生地点位于仓库屋顶。该仓库长度约50米，宽度约37.5米，檐口高度约9米，屋顶材质为彩钢板。

（三）合同签订、实施情况

2021年11月4日，因科祥五金厂仓库屋顶需要维修，该厂经理陈**联系了王**；口头约定由王**联系吊车和安装工人，陈**准备好维修所需的材料（彩钢板等）。2021年11月24日晚上，王**联系贺**，叫他带几个工人到科祥五金厂干活。2021年11月25日开始施工。至事发前，科祥五金厂始终未与王**等人签订承包合同及安全生产管理协议。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年11月25日7时许，贺**、马**、王**等7人和王**先后到达科祥五金厂；与陈**对接后，就开始工作；王**爬上仓库屋顶叮嘱马**、王**等6名工人要注意安全，随后和贺**就离开了科祥五金厂。15时44分许，马**在仓库屋顶更换彩钢板时，听到有人在喊，王**掉下去了；他马上从屋顶下来，发现王**趴在地上一动不动，头部有血流出，立即拨打了120急救电话。科祥五金厂陈**和陈**听到出事后立即赶到现场；贺**接到马**的电话后也马上赶到厂里，同时打电话告知了王**。过了十几分钟，120救护车赶到现场，王**被送往宁海县第一医院。医院抢救了半个多小时后，医院宣布其死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失60万元（由科祥五金厂先行赔付）。

死者王**,男，48岁，身份证住址：河北省定州市留早镇，身份证号码：1**************X。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）事故的直接原因

王**在仓库屋顶更换彩钢板时（登高作业）未佩戴和使用安全带，从屋顶不慎坠落至地面。

（二）事故的间接原因

科祥五金厂安全生产主体责任未落实。

1.安全生产管理混乱。未监督从业人员佩戴和使用安全带等劳动防护用品；将生产经营项目发包给不具备相应资质的个人，且未签订劳务承包合同；未与承包单位（个人）签订专门的安全生产管理协议，且未对承包单位（个人）的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

2.风险辨识和隐患排查治理不到位。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未有效开展本厂安全生产检查；未如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报。

3.安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全生产教育培训；未如实记录安全生产教育和培训情况；特种作业（登高作业）人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训。

（三）事故的性质

事故调查组经现场勘查，询问事故有关人员，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任的人员

王**，安全意识淡薄，在仓库屋顶更换彩钢板时（登高作业）未佩戴和使用安全带，从屋顶不慎坠落至地面，因本人在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

陈**，科祥五金厂主要负责人，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本厂的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要管理责任，建议由宁海县应急管理局依法对其作出行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

科祥五金厂未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由宁海县应急管理局依法对该厂作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）科祥五金厂

1.深刻吸取此次事故教训，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，监督从业人员佩戴和使用安全带等劳动防护用品；加强项目承包资质审查，确保与承包单位（个人）签订安全生产管理协议，强化对承包单位（个人）的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

2.建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；如实记录事故隐患排查治理情况，有效开展安全生产事故隐患排查治理工作。

3.有效落实安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全生产教育培训；特种作业人员（登高作业）必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业,杜绝违规作业行为。

（二）梅林街道办事处

要加强属地安全生产监管职能，举一反三，向街道有关单位通报此次事故，认真吸取此次事故的深刻教训，切实加强安全生产工作，深入开展安全生产事故隐患排查，做好隐患整改工作，防止类似事故再次发生。