2021年6月30日10时许，在宁波嘉瀚环保建材开发有限公司的B区生产车间，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定,经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，宁海经济开发区管理委员会、县公安局、县总工会派员组成的事故调查组，并邀请县纪委县监委机关派员参加，同时聘请相关专家全程参与事故原因调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和事故信息报送等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位情况

宁波嘉瀚环保建材开发有限公司（以下简称嘉瀚公司），类型：一人有限责任公司（私营法人独资）；住所：浙江省宁波市宁海县强蛟镇强港路19号；法定代表人：刘*；注册资本：壹亿叁仟万元整；成立日期：2014年06月12日；营业期限：2014年06月12日至长期；经营范围：环保建材技术研发；加气混凝土ALC板材（含AAC砌块）制造、加工；自营和代理货物与技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的货物与技术除外。（分支机构经营范围为：钢结构工程、房屋建筑工程、装修装饰工程的设计、施工；建材批发；道路货运经营；自营和代理货物与技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的货物与技术除外。经营场所为：宁海县强蛟镇峡山村新西路西侧。）(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)

嘉瀚公司共有员工190余人，主要生产车间分为A区和B区。嘉瀚公司法定代表人刘*为该公司的主要负责人。

（二）事故场所情况

事故场所位于嘉瀚公司B区生产车间，主要工艺流程和人员分配为：浇筑、切割、出釜，共有员工15人，其中切割岗位安排2人，前端1人负责脱模(该工作由死者韩**负责），后端1人负责更换钢丝绳。事故发生地点位于切割槽及废料池。切割槽为一梯形沟槽，其上宽1.7米（开口宽度0.7米，两边各有0.5米钢板覆盖）、下宽0.6米、深度2.2米、长度35米，中部位置间隔设置部分铁质防护网（未能全覆盖），切割槽内废浆深度0.2～0.3米。废料池长度4.0米、宽度4.0米、深度2.2米，切割槽与废料池之间有一道长约1米、直径0.5米的孔道，该孔道未安装防护栏，废料池废浆深度约1～2米。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年6月30日10时10分许，嘉瀚公司D班带班组长何**在B区生产车间巡视现场时，发现员工韩**未在切割岗位上，立即电话联系未果。随后何**就去公司寝室、厕所及附近作业场地寻找，但均未发现韩**踪迹。10时45分左右，何**至监控室调查现场监控视频，发现10时04分许，韩**在设备运行过程中前往分布式切割机时，低头，不慎从切割槽的开口处（开口宽度0.7米）掉进废浆排放沟内；10时56分许，何**立即将该情况打电话汇报生产经理祁**。祁**立即安排何**马上关闭运转设备并去废料池查看情况。何**立即跑去按下设备急停按钮，几乎同时祁**也赶到废浆池，发现韩**浮在废浆池内(脸部朝下)。祁**马上叫何**、员工王明亮组织开展现场施救。

10时59分许，韩**被捞上来后，祁**打电话给公司主要负责人刘*汇报现场情况，刘*指示祁**不管用什么交通工具马上将韩**送医院。11时05分许，刘*打电话给行政主管来**，告知其生产车间发生事情，叫来**马上去车间看下；随后来**立即打电话给安全管理员何**，叫其一同前往车间查看情况。来**查看现场后立即打电话向刘*汇报，刘*指示立即安排车辆将韩**送到医院抢救。祁**开了公司江淮（JAC）面包车将韩**送往医院进行抢救，同行人员还有来**、何**、何**和王明亮等4人。11时57分许送达宁海县第一医院，韩**心跳呼吸停止，心电图呈一直线。12时30分许心电图仍呈一直线，医院宣布韩**死亡。

三、事故信息报送情况

该事故发生于2021年6月30日10时04分许，该公司未拨打110或120求救，且未上报上级政府部门宁海经济开发区管理委员会。2021年7月1日16时许，宁海经济开发区管理委员会、宁海县强蛟镇分别接到浙里访12345政务服务热线转交的市民反映件，反映内容为：“市民来电反映宁海县强蛟镇强港路19号宁波嘉瀚环保建材开发有限公司有工人在工作时掉进搅拌机内死了，市民表示该公司的安全防护设施不完善，现来电要求相关部门调查处理”。接到反映后该两家单位联合派人到嘉瀚公司核实；发现有人死亡情况属实后，立即上报宁海县应急管理局；随后宁海县应急管理局立即上报宁海县人民政府和宁波市应急管理局。

2021年7月2日，宁海县人民政府决定成立“宁波嘉瀚环保建材开发有限公司‘6·30’一般高处坠落死亡事故调查组”。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失125.0719万元。

死者韩**,男，41岁，身份证住址：陕西省宝鸡市金台区，身份证号码：6**************4。

五、事故发生的原因及事故性质

（一）事故的直接原因

员工韩**在设备运行过程中前往分布式切割机时，低头，未能密切关注路面的状况，行走至切割槽旁边时，不慎失足坠入切割槽底，随后被吸入废料池。废料池搅拌形成的强大旋流，导致水泥浆灌入其鼻孔、嘴巴，最后淹溺窒息而死。

（二）事故的间接原因

1.安全生产管理混乱。未建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未制定有限空间作业和高处坠落事故应急处置方案，未针对性的开展相关应急演练。

2.风险辨识和隐患排查治理不到位。未辨识切割槽、废料池等有限空间及高处坠落风险，未设置有限空间场所安全告知牌、高处坠落等安全警示标志，安全防护栏设置不到位，未能有效提醒职工切割槽、废料池存在的事故风险；未如实记录事故隐患排查治理情况，并向从业人员通报。

3.安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全生产教育培训；未对从业人员进行岗前安全教育和培训。

（三）事故的性质

事故调查组经现场勘查，专家技术分析、询问事故有关人员，并查阅相关材料，认定此起事故是一起一般生产安全责任事故，且存在瞒报行为。

六、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任的人员

韩**，嘉瀚公司员工，安全意识淡薄，在设备运行过程中前往分布式切割机时，低头，未能密切关注路面的状况，行走至切割槽旁边时，不慎失足坠入切割槽底，随后被吸入废料池。废料池搅拌形成的强大旋流，导致水泥浆灌入其鼻孔、嘴巴，因本人在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

刘*，嘉瀚公司主要负责人，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任，并瞒报生产安全事故，建议由宁海县应急管理局依法对其作出行政处罚。

（三）建议给予内部处理的人员

1.祁**，嘉瀚公司生产部经理，未参与公司的安全生产监督检查，未及时督促消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议责成嘉瀚公司进行相应处理。

2.何**，嘉瀚公司带班班长，未组织对车间员工进行安全教育，未组织车间安全检查，未及时落实隐患整改，对事故发生负有责任，建议责成嘉瀚公司进行相应处理。

3.何**，嘉瀚公司安全管理员，未有效履行安全管理员职责，未辨识切割槽、废料池等有限空间及高处坠落风险，并且周边明显处未设置有限空间场所安全告知牌、高处坠落等安全警示标志，未有效开展隐患排查，对事故发生负有责任，建议责成嘉瀚公司进行相应处理。

（四）建议给予行政处罚的单位

嘉瀚公司未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，并瞒报生产安全事故，建议由宁海县应急管理局依法对该公司作出行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）嘉瀚公司

1.深刻吸取此次事故教训，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，进一步完善有限空间作业和高处坠落事故应急处置方案，针对性的开展相关应急演练，作业现场加强安全防护措施，确保执行落实到位，防止类似事故再次发生。

2.有效落实安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全生产教育培训，杜绝违规作业行为。

3.建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，做好辨识切割槽、废料池等有限空间及高处坠落风险，设置有限空间场所安全告知牌、高处坠落等安全警示标志，完善安全防护栏（网）设置，进一步有效开展安全生产事故隐患排查治理工作。

（二）宁海经济开发区管理委员会

要加强属地安全生产监管职能，向管委会有关单位通报此次事故，认真吸取此次事故的深刻教训，切实加强安全生产工作，深入开展安全生产事故隐患排查，做好隐患整改工作，防止类似事故再次发生。