2020年5月20日约11时10分，位于北仑区柴桥街道临港一路58号的宁波钢铁有限公司焦化厂在进行屋顶防水施工作业时发生一起高处坠落事故，导致1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位情况及项目施工情况

（一）事故相关单位

1.宁波钢铁有限公司（以下简称宁波钢铁），成立日期2003年01月14日，法定地表人孔祥胜，注册资本1034544万元人民币，住所宁波市北仑区临港二路168号，经营范围：钢铁冶炼及其副产品和压延加工产品、焦炭的生产、销售；自营和代理货物及技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物及技术除外；矿产品、建材的批发、零售；货物装卸；道路货物运输；冶金、焦化的技术开发 、咨询。其他危险化学品经营：煤焦油、硫酸、硫磺、粗苯、氨溶液[含氨>10%]带储存经营（凭甬市L安经（2018）0070许可证经营）。

2.中冶天工集团有限公司（以下简称中冶天工）成立于2006年6月19日，法定代表人：周青，住所地天津自贸试验区（空港经济区）西二道88号，经营范围：工程总承包、工程施工总承包、工程专业承包；工程设计、项目管理、设备维修、承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；锅炉、压力管道、起重器械等特种设备安装、改造、维修；电力设施承装（修、试）；压力容器制造；设备租赁；以自有资金对矿产资源开发领域进行投资；测绘服务；城乡规划；工程勘察。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的建筑工程施工总承包特级、冶金工程施工总承包特级资质等。

3.中咨工程管理咨询有限公司（以下简称中咨管理）成立于1989年1月26日，法定代表人鲁静，住所地北京市海淀区公车庄西路32号，经营范围：各类工程项目的承包及项目管理；各类建筑工程、工业工程、基础设施工程以及航天航空、通信、港口、矿山工程的工程监理等。

（二）项目情况

2019年9月，宁波钢铁通过招标将焦化厂五丰塘区域皮带通廊优化改造项目（以下简称项目）发包给中冶天工，双方签订《宁波钢铁有限公司基建、技改工程施工合同》（以下简称《施工合同》），工程总价798万元人民币，工期189日历天，项目经理王士贤。实际施工过程中，项目负责人由虞选胜担任，另设常务副经理喻德良。项目于2019年11月开工，期间受新型冠状病毒肺炎疫情影响，工期延长。至事故发生时，工程已进入收尾阶段。

二、事故经过及救援情况

2020年5月初，中冶天工项目部工程负责人苏维波提出，煤焦实验室屋顶需进行防水施工。经采购负责人喻慈山提议，虞选胜同意，确定将防水作业交由个体经营者闫国林实施。

5月7日，喻慈山联系闫国林进行煤焦实验室屋顶防水施工。因施工程序有误，本次防水施工并未完成，需在屋顶施工结束前重新进行防水施工。

5月18日，根据施工进度需要，虞选胜安排工人准备拆除煤焦实验室外墙脚手架，苏维波催促喻慈山安排防水作业。

5月19日，煤焦实验室外墙脚手架被拆除，屋顶未增设临边防护。喻慈山于当日联系闫国林，闫国林同意于次日前往施工。

5月20日上午8时许，闫国林带两名小工王文科、刘五星到达宁波钢铁5号门门岗，喻慈山电话联系项目部安全员汪健，为三人办理入厂手续。10时许，闫国林等三人进入宁波钢铁焦化厂，在无人监管的情况下，携带煤气瓶、喷枪、防水卷材等工具材料爬上煤焦实验室屋顶（距地面垂直高度约8米）开始进行防水施工作业。三人在无临边防护的屋顶分散各自作业，过程中未采取系挂安全带等安全防护措施。至11时10分，王文科、刘五星二人听到煤气瓶倾倒的声音，回头发现煤气瓶倒在屋顶西南角，未发现闫国林。刘五星从屋顶边缘向下观察，发现闫国林坠楼，立即与王文科一同下至地面查看情况，见闫国林躺在地上，尚有意识。刘五星扶住闫国林头部，王文科拨打120急救电话，在煤焦实验室内部施工的人员立即向项目部报告事故。半小时后救护车赶到事故现场，将闫国林送往北仑区人民医院抢救。下午3时许，医院宣告闫国林经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者闫国林，男，1972年8月23日生，汉族，户籍地河南省平舆县东和店镇大李行政村大李庄。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币115万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

闫国林在无临边防护的屋顶作业，未落实安全防护措施，不慎坠落导致死亡。

（二）间接原因

中冶天工未正确履行安全生产主体责任，项目施工安全管理混乱。一是安全生产责任制未落实，项目部管理体系不健全，内部人员岗位职责不清，项目负责人无资质上岗；二是未有效进行施工统筹，项目部未将煤焦实验室屋顶防水施工纳入整体工程进度安排，导致施工程序混乱，高处施工作业时无有效安全防护措施；三是项目部对施工现场安全失管，未对外来施工人员进行引导和现场作业监护，放任闫国林等人随意进入项目工地盲目施工作业；四是对外来施工人员培训教育不到位，闫国林等人未经安全技术交底直接进场施工作业。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.闫国林，个体经营者。未采取安全措施，在无临边防护的屋顶作业，导致坠楼，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究。

2.周青，中冶天工法定代表人。未依法正确履行安全生产管理职责，未健全并落实公司安全生产责任制，未有效组织实施员工培训教育，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

3.王士贤，项目经理。未依法履行项目经理职责，未对项目部进行实际管理，建议由中冶天工根据公司内部规定进行处理。

（二）事故相关单位责任及处理建议

1.中冶天工。组织开展员工培训教育不力，施工安全防护措施不落实，现场安全管理不到位，隐患排查治理不全面，对事故发生负有主要管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

2.中咨监理。未正确履行监理职责，未有效核查项目部人员资质，煤焦实验室外墙脚手架拆除前后未针对顶面防水施工提出具体措施意见，建议由宁波钢铁根据合同约定进行责任追究。

七、事故整改防范措施意见

（一）中冶天工要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，切实落实企业安全生产主体责任。要进一步建立健全本单位安全生产管理体系，严格落实安全生产责任制，确保相应资质人员到岗到位；要加强对集团下属各项目部和施工工地的安全生产监督指导，增加检查深度，加大整改力度；要督促项目部正确履行建设工程领域相关安全生产管理职责，切实做好施工前的安全技术交底、落实各项安全防护措施，认真开展工地安全检查及隐患排查，严格按照规范程序施工，确保工程质量达标，施工过程安全可靠。

（二）中咨监理要认真吸取事故教训，切实加强对中冶天工项目工地的监理。要严格按照监理的范围实施工程监理，加强对施工单位的人员资质、施工设计、施工方案等的审查，及时发现并处理各类安全隐患，确保施工安全。

（三）宁波钢铁要认真吸取事故教训，加强对厂内施工项目的统一协调管理。要督促施工单位严格落实各项安全生产管理制度和各项施工安全防护措施，进一步加强施工人员的出入管理，严防各类事故发生。

（四）宁波市北仑区应急管理局要认真吸取事故教训，举一反三，加强对宁波钢铁的安全生产监督管理。要进一步督促宁波钢铁履行安全生产主体责任，加强对内部施工项目的统一协调管理，切实有效落实各项安全管理措施，指导企业不断提高安全生产管理水平，严防各类事故发生。