2021年4月3日11时17分左右，宁波市北仑区天波钢结构制造有限公司在大榭开发区穿鼻岛进行采矿设备辅助设施钢结构工棚安装施工时，施工现场发生一起作业人员高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关规定，大榭开发区管委会成立了由应急管理局牵头，机关纪委、总工会、经济发展局、建设局、自然资源规划分局、公安分局等部门组成的事故调查组，同时邀请检察院参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”原则，以“科学严谨，依法依规、实事求是、注重实效”的工作态度，通过现场勘查、询问相关人员、查阅相关资料、综合分析，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见和建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出事故防范措施和建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目概况

宁波市北仑区天波钢结构制造有限公司大榭开发区穿鼻岛采矿设备厂房临时辅助设施钢结构工棚，[合同名为宁波大榭开发区穿鼻岛LNG登陆中心场平工程（一期）石料矿的委托开采及处置工程设备厂房钢结构]共分为两个粗破车间、建筑面积各519.4平方米，中转料库建筑面积1701.2平方米，筛分车间建筑面积3627.2 平方米，成品料库、建筑面积12960平方米，中碎车间、建筑面积1522.75平方米，共计建筑面积20849.95平方米。结构形式为粗破车间、中转料库、筛分车间、中碎车间为轻钢门式结构，成品料库为网架结构。事故涉及该工程的中碎车间位于大榭开发区穿鼻岛门下村长冲咀区域，东西向长59.88米，南北向宽25.43米，高22米，采用彩色压型钢板屋面板和墙面板，主要用于防止扬尘和防雨水。2021年2月20日，宁波大榭开发区旗得矿业有限公司与宁波市北仑区天波钢结构制造有限公司签订工程施工合同，合同中载明该工程宁波市北仑区天波钢结构制造有限公司的安全生产责任人为庄信启，安全员为徐方军，承包方式为包工、包机械、包材料，工程暂定总价为14658140.00元人民币，施工工期为2021年2月20日至2021年5月20日。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：宁波大榭开发区旗得矿业有限公司（以下简称旗得矿业）。该公司成立于2020年5月14日，注册地址为浙江省宁波市大榭开发区穿鼻岛门下村西南侧渡口旁，统一社会信用代码为91330201MA2H5LWX4Q(1/1)，法定代表人李兆华，注册资本2亿元整人民币，经济性质为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），经营范围为许可项目：矿产资源（非煤矿山）开采；技术进出口；货物进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：建筑用石加工；非金属矿及制品销售；建筑材料销售等。

2.承包单位：宁波市北仑区天波钢结构制造有限公司（以下简称天波钢结构）。该公司成立于2003年8月13日，注册地址为北仑区小港镇新棉村内，统一社会信用代码为913302067503997860，法定代表人徐伟东，注册资本100万元人民币，经济性质为有限责任公司，经营范围为货运：普通货运（在许可证件有效期内经营）。金属材料及制品的制造、加工、经营及安装；金属材料批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月3日7时许始，天波钢结构外聘的安装工耿玉龙和宁彬建、王成龙、文善义、耿强、朱晓强（其中前四名为安装工，耿强、朱晓强为协助吊运固定吊索）、李根（宁波港发吊装搬运有限公司汽车吊驾驶员），共同在大榭开发区穿鼻岛门下村长冲咀旗得矿业中碎车间设备厂房临时辅助设施钢结构工棚西侧山墙面（该墙面共有立柱4根，分为3格，4人分别负责一根立柱面的钢结构檩条安装作业，安装时作业人员由南至北分别为文善义、耿玉龙、宁彬建、王成龙）进行钢结构檩条安装作业（由下往上安装作业），至11时17分左右安装作业至该墙面最上面中间格檩条时，耿玉龙（站立在由上往下第二根檩条上，高度为20米）未将安全带按照高处作业相关规定规范系挂，在固定檩条时不慎从高处坠落。

（二）应急救援情况

事故发生时，现场在同一层北侧的工友宁彬建听到“哗”的一声，回头发现耿玉龙已经掉到地面上，头朝西北方向，身体大部分右侧着地，宁彬建和在同一层作业的工友文善义、王成龙相继回到地面，宁彬建联系丁健峰（男，1973年10月27日生，旗得矿业质量管理负责人，当日为现场值班人员），接报后，丁健峰和谢锦涛随即前往事故现场，并联系渡轮和120救护车，将耿玉龙运送至大榭开发区医院进行抢救，抢救无效于当日12点37分宣告临床死亡。大榭开发区应急管理局、建设局、房产（工程）公司接报后立即赶赴现场指挥、参与事故救援。

死者：耿玉龙，男，1990年3月3日生，汉族，安徽省颍上县新集镇祁庄村宁大庄95号，身份证号码：3412261990030

32134。

事故造成直接经济损失约人民币193万元。

（四）善后处理情况

事故发生后，大榭街道、自然资源规划分局积极参与事故善后处理，多次与天波钢结构、死者家属进行沟通协调。天波钢结构积极做好事故遇难者家属接待、安抚工作，并就善后事宜积极与死者家属进行协商。4月8日天波钢结构与死者家属签订了调解协议书，事故善后工作平稳有序。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

耿玉龙安全生产意识薄弱，未能正确辨识高处作业安全风险，未能正确采取安全防护措施，未按高处作业相关规定规范系挂安全带，导致从高处坠落，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.天波钢结构安全生产主体责任落实不到位，项目现场安全管理制度不完善，对公司安全生产现场管理不到位，高处作业安全防护措施不到位，未设置防坠措施和防护栏，未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对进场施工人员进行安全生产培训教育和安全技术交底不到位，导致员工安全生产意识薄弱，安全风险辨识能力不足。

2.旗得矿业将宁波大榭开发区矿山开采设备厂房临时辅助设施钢结构工棚工程承包给天波钢结构，未签订专门的安全管理协议,在承包合同中约定各自的安全生产管理职责不全面，未认真履行建设单位的安全管理责任，未对入场施工人员进行安全考试，未制定特殊作业管理制度；对承包商安全生产现场监督管理不到位，承包商未采取防坠措施和防护栏的情况下未能及时发现并制止其作业，现场安全管理人员未等作业结束提前离开。

（三）事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）对相关人员的责任认定和处理建议

1.耿玉龙，男，1990年3月3日生，天波钢结构安装工，因未按高处作业相关规定系挂安全带从高处坠落，导致事故的发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究。

2.徐伟东，天波钢结构法定代表人，未有效落实企业安全主体责任，未能按要求建立、健全钢结构安装安全生产责任制，项目施工现场安全管理不力，未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者未进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议由大榭开发区应急管理局依法给予行政处罚。

3.李兆华，旗得矿业法定代表人，未认真落实建设单位安全生产主体责任，将设备厂房钢结构安装工程发包给天波钢结构后，未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，签订专门的安全生产管理协议，在承包合同中约定各自的安全生产管理职责不全面，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议由大榭开发区应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故相关单位的责任认定和处理建议

1.承包单位天波钢结构未认真落实企业安全生产主体责任。对现场安全生产管理不力，高处作业安全防护措施不到位，未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对进场施工人员未进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训未开展安全技术交底，对事故发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议由大榭开发区应急管理局依法给予行政处罚。

2.建设单位旗得矿业未认真履行建设单位安全主体责任，未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定，签订专门的安全生产管理协议，在承包合同中约定各自的安全生产管理职责不全面，安全生产现场监督管理不到位，承包商未采取防坠措施和设置防护栏的情况下，未能及时制止冒险作业，对事故发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议由大榭开发区应急管理局依法给予行政处罚。

五、事故防范措施和建议

（一）建设单位、施工单位要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，建立健全安全生产责任制，明确岗位责任分工，加强责任落实，对本次事故中的相关责任人员要按照本单位相关规定作出处理。严格落实各项安全生产规章制度和操作规程，进一步加强员工安全教育培训，督促员工严格执行技术交底要求。加强施工作业的现场安全管理，合理组织、协调施工，落实各类施工作业的安全防护措施，及时发现、制止、纠正工地现场的违规违章施工行为。进一步提高隐患排查治理力度，及时处理各类安全隐患，严防各类事故发生。

（二）房产（工程）公司要进一步加强对穿鼻岛在建工程项目的监督，强化日常安全检查，及时发现、制止、纠正工地现场的违规违章施工行为，督促建设单位认真履行安全生产主体责任和义务，督促施工单位有效开展各项施工安全技术交底和按规定落实安全教育培训，确保交底内容、培训教育落实到位，及时督促落实隐患整改，提升安全生产管理水平，严防各类事故发生。

（三）相关职能部门要进一步加大必威体育官方网站 监管执法力度。要切实按照“管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，按照各自职责，加大监督检查频次和力度，有针对性的开展安全生产监管，切实提高相关单位安全生产管理能力，筑牢安全生产堤坝，严防各类事故发生。