2019年8月17日，位于瑞安市塘下镇陈宅工业区的瑞安市公馆一号娱乐会所一楼发生一起高处坠落事故，造成空调安装工姜某某死亡。

事故发生后，瑞安市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向瑞安市政府报告了事故的初步调查情况。8月20日，市应急管理局受市政府委托牵头组织市公安局、市总工会等单位组成事故调查组，展开事故调查，对事故相关人员进行谈话，调查组还邀请有关专家参与技术勘验分析。11月14日，事故调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任、处理意见等问题进行认真讨论分析，参会人员一致认为这是一起生产安全责任事故，同时，查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关单位提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。

一、事故单位概况、事故经过和救援情况

（一）事故单位概况

瑞安市公馆一号娱乐会所类型：普通合伙企业；主要经营场所：瑞安市塘下镇陈宅工业区；执行事务合伙人：陈永余；成立日期2010年12月14日；合伙期限2010年12月14日至2030年12月13日；经营范围：ktv服务；卷烟、雪茄烟零售；餐饮服务；食品经营。

（二）工程概况

瑞安市公馆一号娱乐会所于2019年2月14日至事故发生时处于停止营业状态。该单位在5月20日股份重组后，决定在6月份开始重新装修。装修面积大概3000平方米。其中空调工程由刘某某个人承包，总价650000元。

（三）事故经过和救援情况

2019年8月17日上午9时许，空调安装工姜某某和工人杨猛到瑞安市公馆一号娱乐会所一楼装修工地，进行中央空调安装工作。姜某某和杨猛先搭好脚手架，接着姜某某爬上脚手架安装空调风管。在安装中央空调的风管时，姜某某所需钉子不够，便让杨某去他处寻找钉子。大约七八分钟，现场工人许某某看见姜某某头朝下从脚手架上坠落。许某某立即拨打“120”医疗救护中心，不久“120”救护车赶到现场将姜某某送往瑞安市人民医院瑞祥分院抢救。当日下午5点左右，姜某某抢救无效死亡。

二、事故单位安全状况

瑞安市公馆一号娱乐会所未取得此次装修施工许可证或者开工报告；工程承包方刘某某不具备承包工程的相关资质；工人姜某某未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书安装空调。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

该事故造成1人死亡。死者姜某某，男，41岁, 湖北省宣恩县长潭河乡马虎坪村；事故造成直接经济损失约102万元。

四、监管情况

2019年6月19日，瑞安市综合行政执法局塘下中队执法人员在日常巡查中发现瑞安市公馆一号娱乐会所涉嫌未取得装修许可证擅自装修，通知当事人去办理相关审批手续；2019年7月24日，瑞安市综合行政执法局塘下中队执法人员向当事人发放《责令停止违法行为通知书》责令当事人停止违法行为；2019年7月29日，瑞安市综合行政执法局塘下中队执法人员发现当事人并未停止违法行为，向当事人发放《责令（限期）改正通知书》责令当事人自行拆除违建墙体并补办相关手续。瑞安市综合行政执法局已履职到位。

五、现场勘验情况及尸体检验情况

（一）现场勘验情况

经现场勘查，瑞安市公馆一号娱乐会所一楼装修工地，姜某某在安装中央空调的风管时所站立的脚手架高约3.4米。

（二）尸体检验情况

2019年11月11日，浙江省瑞安市公安司法鉴定中心出具鉴定书（瑞公司尸字〔2019〕140号）。该鉴定书鉴定意见：死者姜某某符合高坠致严重颅脑损伤合并失血性休克死亡。

六、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

空调安装工姜某某未取得相应安装空调特种作业的建筑施工特种作业人员操作资格证书进行安装空调时，从高约3.4米脚手架上高处坠落导致死亡。

（二）间接原因

1、瑞安市公馆一号娱乐会所未取得此次装修施工许可证或者开工报告擅自施工，且瑞安市公馆一号娱乐会所将安装空调工程发包给不具备相关资质的刘某某。

2、工程承包方刘某某不具备承包工程的相关资质，却承包瑞安市公馆一号娱乐会所此次装修中空调工程，且聘请未取得相应安装空调特种作业的建筑施工特种作业人员操作资格证书的姜某某进行安装空调特种作业。

由以上分析，认定该事故为一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理意见

（一）姜某某未取得相应安装空调特种作业的建筑施工特种作业人员操作资格证书进行安装空调。姜某某的行为违反了《建筑施工特种作业人员管理规定》第四条“建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书(以下简称"资格证书")，方可上岗从事相应作业”的规定，对事故负有直接责任。鉴于其本人已经死亡，建议不再追究责任。

（二）工程承包方刘某某不具备承包工程的相关资质，却承包瑞安市公馆一号娱乐会所此次装修中空调工程，且聘请未取得相应安装空调特种作业的建筑施工特种作业人员操作资格证书的姜某某进行安装空调特种作业，其行为已违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款“第二十六条　承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”和《建筑施工特种作业人员管理规定》第四条“建筑施工特种作业人员必须经建设主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作资格证书(以下简称"资格证书")，方可上岗从事相应作业”的规定，对事故负有责任。建议由市司法机关对刘某某追究刑事责任。

（三）瑞安市公馆一号娱乐会所未取得此次装修施工许可证或者开工报告擅自施工，其行为已违反《中华人民共和国建筑法》第七条“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外”的规定，对事故负有责任，建议由市应急管理局对瑞安市公馆一号娱乐会所进行行政处罚。

八、防范整改措施

（一）工程施工方刘某某要认真学习《中华人民共和国建筑法》、《建筑施工特种作业人员管理规定》，严格遵守有关法律、法规规定，按照相关规定承接工程并进行施工。

（二）瑞安市公馆一号娱乐会所要认真学习《中华人民共和国建筑法》，严格遵守有关法律、法规规定，主动接受瑞安市综合行政执法局监督管理，并依据要求落实问题整改。

（三）瑞安市综合行政执法局要加强对建筑施工工程的安全监管：

1、督促和指导瑞安市公馆一号娱乐会所落实改正措施；

2、认真吸取事故教训，举一反三，加强开展日常巡查工作，特别是要对相关工程进行一次全面的隐患排查，杜绝类似事故发生。