2020年1月21日17时30分许，位于温州市鹿城区蒲鞋市街道学院路270号的温州医科大学附属眼视光医院发生1起高处坠落事故，2名南京开拓者广告有限公司的工人在温州医科大学附属眼视光医院2号楼外墙吊篮上进行高空作业过程中，吊篮钢丝绳断裂，2名工人随着吊篮一起从约10楼处坠落至1楼花坛，事故发生后2名工人被立即送往附二医抢救，后经抢救无效死亡。

事故发生后，鹿城区应急局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向市应急局、区委、区政府报告了事故的初步调查情况。1 月21日成立了由区应急局、区公安分局、区监察委、区总工会等单位参加的“1·21” 事故调查组对事故展开调查，对事故相关人员进行谈话。7月2日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是1起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。

一、事故发生单位和工程概况

南京开拓者广告有限公司成立于2012年05月16日，类型：有限责任公司，住所：南京市建邺区怡康街9号1408室，法定代表人齐某，注册资本3010万元整，经营范围：设计、制作、代理发布国内各类广告；礼仪策划、企业形象策划；灯具制作、销售；展览展示服务；标识标牌设计、制作、安装；建筑智能化工程、钢结构工程、照明工程、不锈钢工程、装饰工程、景观工程、园林绿化工程、机电设备销售安装工程、消防工程、市政工程、幕墙工程、土石方工程、城市道路亮化工程、网络工程、智能化工程设计、施工；交通安全设施工程施工；电子设备、门窗销售、安装；日用百货、工艺品、电子产品销售；显示屏、沙盘模型设计、制作销售；信息系统集成；软件开发；智能化设备研发。统一社会信用代码：91320105593529929R（3 /5）。

吊篮出租方为周某某，已取得个体工商户营业执照。经营者姓名：周某某，男；身份证号：33032XXXXXXXXXXXXX；组成形式：个人经营；经营场所：乐清市柳市镇XX村XX路XX号；经营范围：钢管架出租服务。

事故现场位于温州市鹿城区蒲鞋市街道学院路270号的温州医科大学附属眼视光医院2号楼,事故工程项目名称：眼视光医院楼宇标识制作安装工程，工程项目地址：温州医科大学附属眼视光医院，项目编号：ZJJS-CS20191121，委托方（采购人）：温州医科大学附属眼视光医院，承包方（中标供应商）：南京开拓者广告有限公司。眼视光医院楼宇标识制作安装工程合同签订日期为：2019年12月24日，工期：58日历天。

二、事故发生经过和救援情况

2020年1月21日12点许，南京开拓者广告有限公司临时外聘工人于某某、于某某和侯某某三人来到温州市鹿城区蒲鞋市街道学院路270号温州医科大学附属眼视光医院2号楼东侧进行标识牌安装，14时许，于某某、于某某乘坐吊篮上升至工作地点，侯某某在地面拉吊篮上黄色绳子，协助吊篮在上升过程中免于碰撞。17时30分许，于某某、于某某乘坐吊篮下降，准备收工下班，吊篮下降至约10楼高度时，吊篮工作钢丝绳突然断裂，吊篮脱落，2人随着吊篮一起坠落，于某某随着吊篮摔至1楼花坛处，于某某摔出吊篮，坠至北侧消防栓处。事故发生后2名工人被立即送往附二医抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成2人死亡，直接经济损失210万元。死者于某某，男，汉族，32岁，身份证号3209XXXXXXXXXXXXX，家住江苏省滨海县XXX乡XXXX村XXX组XXX号；死者于某某，男，汉族，29岁，身份证号3209XXXXXXXXXXXX,家住江苏省滨海县XX乡XX村X组XX号。2人均系南京开拓者广告有限公司临时外聘工人。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

从业人员于某某、于某某安全意识淡薄，在高空作业过程中未规范佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，导致事故发生时缺少安全保护措施。人的不安全行为是导致事故发生的直接原因之一。

未按照吊篮使用说明书和操作规程规范安装吊篮，吊篮悬臂端只安装了螺栓，未安装销轴、轴套和钢丝绳卡套，导致工作钢丝绳弯曲率增大，增加了工作钢丝绳的受力摩擦，吊篮北侧安全钢丝绳在安装时未穿过吊篮安全锁，吊篮工作钢丝绳断裂时缺少安全钢丝绳的防坠器装置自锁保护，吊篮使用过程处于失控状态。物的不安全状态是导致事故发生的直接原因之一。

（二）间接原因。

1、南京开拓者广告有限公司作为生产经营单位，在未确认特种从业人员是否经专门的安全作业培训，取得相应资格证书的情况下，仍安排工人上岗作业；未组织从业人员开展安全生产教育和培训，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；在现场施工过程中未监督从业人员规范佩戴、使用劳动防护用品，是造成事故发生间接原因之一。

2、根据YB/T4575-2016《高处作业吊篮用钢丝绳》规定要求，对照现场吊篮提升机标牌上标注显示，吊篮所用钢丝绳应为φ8.3规格钢丝绳，根据温州冶金机械测试研究所针对涉事钢丝绳进行失效分析并出具的测试分析报告显示，涉事钢丝绳规格均低于φ8.3，在使用过程中钢丝绳抗拉断和抗磨损能力不足。周某某作为吊篮出租单位，在安装过程中提供不符合必威体育官方网站 标准的钢丝绳，未根据使用说明书的要求、作业场地及周边环境的实际情况、吊篮使用要求等编制吊篮安装专项施工方案，未确保所安装的吊篮符合相关技术标准和使用说明书的要求，未对安装完毕的吊篮进行全面的自行检查，发现问题未及时纠正仍投入使用，是造成事故发生的间接原因之一。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）从业人员于某某、于某某安全意识淡薄，在高空作业过程中未规范佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，导致事故发生时缺少安全保护措施。于某某、于某某对该起事故应负直接责任，鉴于2人已死亡，建议不予以追究责任。

（二）未按照吊篮使用说明书和操作规程规范安装吊篮，吊篮悬臂端只安装了螺栓，未安装销轴、轴套和钢丝绳卡套，导致工作钢丝绳弯曲率增大，增加了工作钢丝绳的受力摩擦，吊篮北侧安全钢丝绳在安装时未穿过吊篮安全锁，吊篮工作钢丝绳断裂时缺少安全钢丝绳的防坠器装置自锁保护，吊篮使用过程处于失控状态。袁某某作为吊篮安装师傅，未规范安装吊篮，对该起事故应负直接责任，建议鹿城区司法机关对袁维国依法立案调查处理。

（三）南京开拓者广告有限公司作为生产经营单位，在未确认特种从业人员是否经专门的安全作业培训，取得相应资格证书的情况下，仍安排工人上岗作业；未组织从业人员开展安全生产教育和培训，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；在现场施工过程中未监督从业人员规范佩戴、使用劳动防护用品，对该起事故应负主要责任，建议鹿城区应急管理局对南京开拓者广告有限公司立案查处。

（四）根据YB/T4575-2016《高处作业吊篮用钢丝绳》规定要求，对照现场吊篮提升机标牌上标注显示，吊篮所用钢丝绳应为φ8.3规格钢丝绳，根据温州冶金机械测试研究所针对涉事钢丝绳进行失效分析并出具的测试分析报告显示，涉事钢丝绳规格均低于φ8.3，在使用过程中钢丝绳抗拉断和抗磨损能力不足。周某某作为吊篮出租单位，未根据使用说明书的要求、作业场地及周边环境的实际情况、吊篮使用要求等编制吊篮安装专项施工方案，未确保所安装的吊篮符合相关技术标准和使用说明书的要求，未对安装完毕的吊篮进行全面的自行检查，发现问题未及时纠正即投入使用，在安装过程中提供不符合必威体育官方网站 标准的钢丝绳，对该起事故应负主要责任，建议鹿城区应急管理局对周某某立案查处。

六、事故防范和整改措施

1、南京开拓者广告有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训，健全安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制；要做好安全生产教育培训，提高工人的安全意识，使其掌握安全操作技能；要加强安全生产管理工作，及时消除各类生产安全事故隐患，杜绝安全事故再次发生。

2、周某某作为个体经营户，要深刻吸取事故教训，建立健全安全管理制度和操作规程，建立隐患排查治理制度，定期开展隐患排查，及时发现消除隐患，杜绝类似事故的再次发生。