2023年3月21日22时41分许接报，位于温州市瓯海区瞿溪街道万超路XX号的温州市XX橡塑材料有限公司发生一起事故，造成1人死亡。（死亡人员名单见附件1）。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号)和温州市人民政府《关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）的规定，区政府于2023年4月7日成立由区应急管理局局长戴敏任组长，区公安分局、区检察院、区应急管理局、区总工会、瞿溪街道办事处等单位人员组成的温州市XX橡塑材料有限公司“3·21”一般坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过勘查事故现场、调取视频监控、查阅有关资料、调查询问有关人员和综合研判分析等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，温州市XX橡塑材料有限公司“3·21”一般坠落事故为一般机械伤害事故；是一起因工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.事故发生单位概况：温州市XX橡塑材料有限公司（以下称XX橡塑公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立时间：2017年11月30日。

2.事故发生单位组织架构：XX橡塑公司属于瓯海区高成长企业，有从业人员14人，平时安全管理由张某洪负责，车间管理周某强负责日常安全巡查等工作。于2022年8月开始，委托温州某安全技术有限公司对其开展企业安全生产技术服务工作。

3.生产工艺流程：将回收的PE鞋材的废料通过粉碎机粉碎后输送至堆料池，再通过堆料池里的螺杆传送至挤出机，经高温熔化、挤出拉丝、切粒成型。

（二）涉事设备情况

该公司造粒（拉丝）车间共有5台造粒设备，分别为许某阳与其妻子张某凤轮班操作1号造粒设备、王某朋与其妻子轮班操作2号造粒设备、任某勇与其妻子轮班操作3号造粒设备、张某兵其妻子轮班操作4号造粒设备，周某强（车间管理）与其妻子轮班操作5号造粒设备。每台造粒设备由挤出机、水槽、切粒机等几部分组成，其中挤出机设有螺杆，螺杆分输送螺杆和输出螺杆。许某阳夫妻操作的1号挤出机，约2年前购买，未能提供使用说明书、合格证书，平时日常维护保养由其公司自行维护保养。涉事设备为1号挤出机的输送螺杆，设在堆料池地面，长约6米、直径约20厘米。当螺杆转动时，粉碎料在旋转的同时受到轴向压力，向机头方向流动。

（三）涉事当班工人情况

图1 涉事当班工人操作机器情况

涉事当班作业时间为当日中午12时至次日凌晨0时，涉事造粒（拉丝）车间共有5名作业人员，分别为许某阳（死者）操作1号造粒设备、王某朋操作2号造粒设备、任某勇操作3号造粒设备、张某兵操作4号设备，周某强（车间管理）操作5号造粒设备（图1）。

二、事故发生经过与应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月21日晚上，工人许某阳、任某勇、张某兵、王某朋、周某强等工人在造粒车间作业。在作业过程中，因位于堆料池内的螺杆发生卡料堵塞。当晚7时25分许，许某阳、王某朋、任某勇等人先后、反复进入堆料池用竹竿对粉碎料进行疏松、疏通作业。当晚7时58分至8时45分许，任某勇、王某朋先后离开堆料池，剩许某阳未离开。

当晚9时许，车间管理周某强发现许某阳操作的1号挤出机的水管脱落，就问张本凤（许某阳的妻子，与许某阳轮班操作1号挤出机）其去向，在得知去向不明后，开始喊人帮忙寻找。

当晚9时28分至10时00分许，张本凤、周某强、张红兵等多名工人先后进入堆料池用铁锹刨开螺杆上面的粉碎料寻找；当晚10时31分许，工人用挖机挖开堆料池东南角的铁皮，将坐在螺杆上且被粉碎料埋住的许某阳抬出至车间通道上并拨打报警电话。当晚10时50分许，“120”急救人员到达现场对其进行简单处理后送瓯海区瞿溪中心卫生院救治，但因伤势过重，送医后不治身亡（如图2，图3所示）。

图2 许某阳进入堆料池用竹竿疏松、疏通粉碎料

图3 王某朋、任某勇进入堆料池用竹竿疏松、疏通粉碎料

（二）事故现场应急处置与善后情况

接到报警后，区公安分局民警第一时间到达现场维持秩序，并对现场进行勘查。同时，瞿溪街道办事处高度重视，迅速组织应急、值班等人员赶赴现场了解情况，上报事故信息，并督促事故相关方开展善后处置工作，确保社会稳定。

经相关单位积极与死者家属沟通协调，未发生群体性事件，于2023年3月30日与死者家属签订赔偿协议，支付了赔偿款。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故现场与尸表检验情况

1.事故现场情况：事故现场位于温州市瓯海区瞿溪街道万超路38号XX橡塑公司第1幢第一层北侧车间。车间地面堆放大量PE鞋材的废料，其西墙边有一个用铁皮围成的堆料池。该堆料池围栏东侧外有一张高约2.9米的圆形爬梯，爬梯上方为一平台，平台下方周边有2台粉碎机，该粉碎机分别通过2条风机管道将粉碎料输送至堆料池（如图4所示）。

中心现场为该堆料池。该堆料池高约6米，设照明灯1盏，其光线昏暗、螺杆5条，分别连着造料车间的5台挤出机。涉事当日现场勘查时，该堆料池东南角铁皮损坏呈一个缺口，其缺口处塌方一个角，池内的粉碎料从缺口处溢出至车间地面；另该缺口的东侧停放有一台挖机（如图5所示）。

2.尸表检验情况：尸体位于瓯海区瞿溪中心卫生院抢救室内，仰卧于病床上，头朝东，上衣被剪开，裤上见大量散落的泡沫废料（粉碎料），尸僵为（+），尸斑不明显，颈前部见散装擦伤，胸廓略塌陷，右前臂下段桡侧间一处大创口深达肌层。右手大鱼际见一处大创口，深部掌骨骨折，右食指前侧间一处撕裂创，右手背尺侧至右小指中节见一处撕裂创，尸体其他部位未见异常情况。

图4 事故现场平面图

图5 涉事堆料池情况

三、事故人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡情况：本事故造成1人死亡。

（二）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）有关规定，本起事故造成的直接经济损失为人民币107.0575万元（仅包括补偿费、抢救费）。

四、事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因：涉事堆料池光线昏暗、操作工序设计不安全；涉事工人许某阳忽视安全，在堆料池底部的螺杆卡料堵塞时，擅自进入堆料池用竹竿对粉碎料进行疏松、疏通作业；在疏松、疏通粉碎料过程中，违反安全操作规程，直接坐在螺杆上，被转动的螺杆卡住，绞伤右前臂下段桡侧和右手大鱼际等处且该处两边的粉碎料倒塌，埋住其全身，最终导致死亡。

五、事故相关单位主要问题

XX橡塑公司本质安全存在缺陷、安全生产教育培训不到位、现场管理不到位、安全警示标志不足，是事故发生的间接原因。

1.XX橡塑公司未对涉事新员工进行安全生产教育和培训（企业负责人陈述口头对新员工进行安全教育，但未记录安全生产教育和培训情况）；未在堆料池等存大较大危险因素的场所设置安全警示标识；事故隐患排查治理情况未如实记录；未向涉事工人告知其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故措施；未与涉事工人签订安全生产责任书，明确其责任范围和考核标准等内容。

2.XX橡塑公司安全负责人、安全管理员未如实记录安全生产教育和培训情况、现场管理不到位，未及时发现并纠正涉事工人违反操作规程的行为。

六、事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

1.许某阳，男，群众，为XX橡塑公司造粒工，忽视安全，在堆料池底部的螺杆卡料堵塞时，擅自进入堆料池用竹竿对粉碎料进行疏松、疏通作业；在疏松、疏通过程中，违反安全操作规程，直接坐在螺杆上，被转动的螺杆卡住且被上面及两边的粉碎料埋住，对该起事故负有直接责任，鉴于其在该起事故中死亡，不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.XX橡塑公司涉事堆料池光线昏暗、操作工序设计不安全。未对涉事新员工进行安全生产教育和培训；未在堆料池等存在较大危险因素的场所设置安全警示标志；事故隐患排查治理情况未如实记录；未向涉事工人告知其作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故措施；未与涉事工人签订安全生产责任书，明确其责任范围和考核标准等内容，对该起事故负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对XX橡塑公司予以行政处罚。

2.张某洪、周某强，男，群众，为XX橡塑公司安全生产负责人、车间管理，未如实记录安全生产教育和培训情况、现场管理不到位，未及时发现并纠正涉事工人违反操作规程的行为，对该起事故负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对张某洪、周某强予以行政处罚。

（三）其他处理建议

1.事故调查中发现：温州某安全技术有限公司,受XX橡塑公司委托对其开展企业安全生产技术服务工作，服务期限：2022年8月1日至2023年6月30日。在服务期间指导企业落实安全生产责任制、设置安全警示标志等方面不到位；因涉事堆料池堆满粉碎料，故未对涉事堆料池进行危险因素辨识与评估，未及时发现其存在的危险因素；对日常排查出的其他事故隐患，企业未及时落实整改问题，未按规定报告给相关部门和人员，建议由区应急管理局依据相关规定依法处理。

2.当班工人任某勇、王某朋，男，群众，为XX橡塑公司造料工人，未采取相应的安全防护措施的情况下，擅自进入堆料池用竹竿对粉碎料进行疏松、疏通作业，建议XX橡塑公司给予其批评教育，并依照有关规章制度给予处分。

七、事故整改和防范措施建议

（一）落实企业主体责任。

XX橡塑公司要深刻吸取事故教训，加强安全生产主体责任落实，进一步强化安全生产管理。针对此次事故暴露出来的从业人员安全意识淡薄，在作业过程中违反安全生产操作规程等问题，要加强安全生产教育和培训工作，未经安全生产教育和培训合格不得上岗作业；要建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实；要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；要进行危险因素辨识与评估，对辨识出的风险点，落实相应的管控措施；要加大安全生产投入，改善作业面光线昏暗、操作工序设计或配置不安全等作业环境不良情况；要强调危险源头防范，建议有针对性地采用技术措施实现企业本质安全化，使生产设备能自动防止操作失误和设备故障（即避免人操作失误或设备自身故障所引起的事故），达到人-机-环境系统的优化配置，使设备系统处于最安全状态。另对第三方安全服务机构排查出的事故隐患，要及时采取技术、管理措施，消除事故隐患。

（二）加强属地监管。

瞿溪街道办事处要进一步加强辖区内的安全生产工作，深刻了解本辖区的企业安全生产状况，对一些事故多发、易发的必威体育官方网站 ，要做到底数清、情况明。同时要加强对再生资源回收必威体育官方网站 的监管力度，督促相关部门和网格人员加大对再生资源必威体育官方网站 安全操作方面的检查频率和力度，督促企业切实落实安全生产主体责任，及时发现并消除生产安全事故隐患。