2022年1月7日12时35分许，开化县林山综合供能服务站项目发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。施工人员余金根在固定框架柱钢筋保护层垫块的过程中，不慎从框架柱钢管紧固件上坠落受伤。12时50分许，余金根被送往开化县人民医院抢救。1月8日凌晨2时51分，余金根经抢救无效死亡。

事故发生后，开化县委、县政府高度重视，要求立即启动事故调查程序，做好死者家属安抚善后等工作，并尽快查明事故原因，全面开展隐患排查，杜绝此类事故再次发生。开化县委常委、常务副县长樊勇军，县委常委、副县长陈体法及开化县应急管理局、开化县住房和城乡建设局、林山乡人民政府等有关单位负责人第一时间赶到事故现场开展事故处置相关工作。2022年1月7日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)和《开化县人民政府关于同意授权开化县应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（开政办发〔2019〕13号）的规定，开化县人民政府授权开化县应急管理局牵头成立了由开化县公安局、开化县人力资源和社会保障局、开化县总工会、开化县住房和城乡建设局、林山乡人民政府、开化县应急管理局相关人员组成的事故调查组，并邀请开化县人民检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的问题，提出了事故防范和整改措施。

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1.建设单位：开化县城市建设投资集团有限公司。统一社会信用代码：***;类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：***；法定代表人：徐元锋；注册资本：陆亿肆仟玖佰零肆万陆仟肆佰壹拾捌元整；成立日期及营业期限：2018年12月21日至2068年12月20日；经营范围：一般项目：城市建设项目的投资、管理；实业投资；房地产开发、经营；土地开发、整理；城市基础设施建设，旧城改造，棚户区改造；国有资产经营、管理；国有产权交易代理服务；企业管理服务；住房租赁；非居住房地产租赁；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；旅游业务；浏览景区管理；公园、景区小型设施娱乐活动；城市建设项目的投资、管理；实业投资；房地产开发、经营；土地开发、整理；城市基础设施建设，旧城改造，棚户区改造；国有资产经营、管理；国有产权交易代理服务；企业管理服务；住房租赁；非居住房地产租赁；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；旅游业务；浏览景区管理；公园、景区小型设施娱乐活动；城市建设项目的投资、管理；实业投资；房地产开发、经营；土地开发、整理；城市基础设施建设，旧城改造，棚户区改造；国有资产经营、管理；国有产权交易代理服务；企业管理服务；住房租赁；非居住房地产租赁；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；旅游业务；浏览景区管理；公园、景区小型设施娱乐活动；防洪除涝设施管理(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：公路管理与养护；各类工程建设活动(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

2.施工单位：开化县城市建设有限公司。统一社会信用代码：***;类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：***；法定代表人：余文彪；注册资本：陆仟万元整；成立日期及营业期限：2019年4月24日至2039年4月23日；经营范围:市政公用工程施工总承包；建筑工程施工总承包；建筑装卸装修工程专业承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

开化县城市建设有限公司持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，证书编号：***，发证时间：2019年8月20日，有效期至：2022年8月19日。持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包贰级、建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级，证书编号：***，有效期：2020年3月16日至2025年3月16日。

3.劳务分包单位：浙江衢州中广建筑劳务有限公司。统一社会信用代码：***；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：***；法定代表人：周智峰；注册资本：伍佰贰拾万元整；成立日期及营业期限：2015年1月30日至2035年1月29日；经营范围:许可项目：建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；劳务派遣服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：金属门窗工程施工；家用电器安装服务；家具安装和维修服务；对外承包工程；土石方工程施工；建筑材料销售；机械设备租赁；非居住房地产租赁；住房租赁；普通机械设备安装服务；工业机器人安装、维修；电气设备修理(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

浙江衢州中广建筑劳务有限公司持有衢州市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：***，有效期：2020年6月23日至2022年6月30日。资质类别及登记：施工劳务不分等级。

4.监理单位：杭州驰超建设项目管理有限公司。统一社会信用代码：***;类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：***；法定代表人：沈良；注册资本：伍仟零壹拾捌万元整；成立日期及营业期限：2013年11月29日至长期；经营范围:许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；单建式人防工程监理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；白蚁防治服务；政府采购代理服务；信息技术咨询服务；物业管理(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

杭州驰超建设项目管理有限公司持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的《资质证书》，证书编号：***，有效期至2022年12月31日。业务范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级（可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务）。

（二）相关人员基本情况

1.余文彪，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县城市建设有限公司法定代表人、总经理。建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书编号：***。

2.陈翌旻，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县城市建设有限公司副总经理，分管项目、党建、办公室等工作。建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书编号：***。

3.王志程，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县城市建设有限公司工程部工作人员，开化县林山综合供能服务站项目安全生产领导小组组长、技术负责人。建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书编号：***。

4.余丽芳，女，公民身份号码：***，住址：***，开化县林山综合供能服务站项目项目经理。中华人民共和国二级建造师注册证书编号：***，建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书编号：***。

5.余俊霖，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县林山综合供能服务站项目安全员。建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号：***。

6.朱佑武，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县林山综合供能服务站项目项目施工负责人。

7.余利清，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县林山综合供能服务站项目安全生产领导小组成员、项目现场负责人。

8.徐家庭，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县林山综合供能服务站项目现场管理。

9.姜贵炎，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县林山综合供能服务站项目泥工。

10.余正生，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县林山综合供能服务站项目小工。

11.王春卫，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县林山综合供能服务站项目小工。

12.周智峰，男，公民身份号码：***，住址：***，浙江衢州中广建筑劳务有限公司法定代表人。

13.江莲珍，女，公民身份号码：***，住址：***，浙江衢州中广建筑劳务有限公司派驻开化县林山综合供能服务站项目劳资员。

14.叶雪侯，男，公民身份号码：***，住址：***，杭州驰超建设项目管理有限公司派驻开化县林山综合供能服务站项目总监理工程师。注册监理工程师注册号 ：***。

15.叶卫平，男，公民身份号码：***，住址：***，杭州驰超建设项目管理有限公司派驻开化县林山综合供能服务站项目专业监理工程师。专业监理工程师培训合格证书编号：***。

16.曾峰，男，公民身份号码：***，住址：***，杭州驰超建设项目管理有限公司派驻开化县林山综合供能服务站项目土建监理员。土建监理员证书编号：***。

17.余金根，死者，男，公民身份号码：***，住址：***，开化县林山综合供能服务站项目小工。

（三）项目基本情况

开化县林山综合供能服务站项目位于开化县林山下江村，项目建筑规模555.9平方米，项目总投资485.8497万元。2021年9月18日，项目通过预算审核。2021年5月25日，开化县林山综合供能服务站项目经开化县发展和改革局备案，并取得开化县自然资源和规划局颁发的《建设工程规划许可证》。2021年9月30日，开化县城市建设投资集团有限公司与杭州驰超建设项目管理有限公司签订《建设工程委托监理合同》。2021年9月17日，开化县城市建设有限公司组织项目负责人名库中的项目施工负责人进行项目下浮率投标。2021年9月20日，朱佑武以工程总造价下浮26.7%被确定为中选人。2021年10月11日，开化县城市建设有限公司与朱佑武签订《工程项目内部承包合同》，合同约定由朱佑武负责实施开化县林山综合供能服务站项目，并按照朱佑武自主经营、独立核算、自负盈亏的原则结算。根据《开化县人民政府关于支持开化县城市建设有限公司发展的专题会议纪要》（〔2019〕34号）和《开化县城市建设投资集团有限公司2021年度第二十八次班子会议纪要》（〔2021〕28号），2021年10月18日，开化县城市建设投资集团有限公司与开化县城市建设有限公司签订《建设工程施工合同》，签约合同价为485.8497万元（按建设单位提供的协审预算价下浮23.7%）。2021年10月下旬，开化县城市建设有限公司与浙江衢州中广建筑劳务有限公司签订了《建设工程劳务分包合同》，合同约定由浙江衢州中广建筑劳务有限公司组织施工，对工程的质量、进度、安全生产等方面负责。2021年10月27日，开化县住房和城乡建设局颁发《建筑工程施工许可证》，杭州驰超建设项目管理有限公司派驻项目总监理工程师叶雪侯签发工程开工令，开化县城市建设有限公司成立了由陈翌旻、邹果丰、王志程、余丽芳等人组成的开化县林山综合供能服务站项目安全生产领导小组。因政策处理原因，项目于2021年11月1日停工。2021年11月29日，开化县城市建设投资集团有限公司重新办理《建筑工程施工许可证》。2021年12月10日，经设计变更后项目复工。事发时，该项目处于基础建设阶段。

二、事故发生和救援经过情况

2022年1月7日7时许，姜贵炎、余金根等10人开始到林山综合供能服务站项目施工。根据施工安排，当天主要工作是固定挡土墙和框架柱模板。12时许，姜贵炎安排余金根固定框架柱钢筋保护层垫块，其他施工人员继续搭架、支模。12时35分许，余金根在固定第四根框架柱钢筋保护层垫块的过程中，不慎从框架柱钢管紧固件上坠落受伤。王春卫发现后立即呼救并与姜贵炎、余正生赶到事发现场施救，但余金根已经没有意识。见余金根伤势严重，姜贵炎立即拨打了120急救电话并向工地现场负责人余利清汇报了事故情况。12时50分许，余金根被送往开化县人民医院抢救。1月8日凌晨2时51分，余金根经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

1.事故造成1人死亡。

2.直接经济损失约150万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

（1）人的不安全行为。余金根在固定框架柱钢筋保护层垫块的过程中，未规范佩戴安全帽，未绑安全带，致使从框架柱钢管紧固件上摔落后受伤严重。

（2）环境的不安全因素。框架柱高3.1米，底座高0.6米，高处作业场所未规范设置作业平台，易发生高处坠落事故。

2.间接原因

（1）开化县城市建设有限公司作为项目施工单位，对项目安全管理不到位。一是现场安全防护措施落实不到位。未在高处作业场所规范设置作业平台。二是现场安全管理不到位。事发当天，项目部安全管理人员均不在现场，未有效督促现场作业人员规范佩戴安全帽等劳动防护用品。同时，未安排人员对高处作业进行现场监护。三是安全教育培训落实不到位。未组织王春卫、李细明等人员开展三级安全教育培训，未组织高处作业人员开展专项安全教育培训。四是项目安全管理人员履职不到位。根据《项目部人员考勤表》，10月27日以来，该项目共施工34天，其中项目经理余丽芳实际到岗7天，项目安全员余俊霖实际到岗1天。2021年12月10日、2022年1月2日，监理单位出具的《监理通知单》指出项目经理等安全管理人员未按要求到场问题，但是，截至事故发生，上述问题仍未按要求整改到位。

（2）浙江衢州中广建筑劳务有限公司作为项目劳务分包单位，未按《建设工程劳务分包合同》履行职责，对施工人员的安全管理不到位。一是未成立项目安全管理机构。项目开工以来，公司仅派驻一名员工负责开化县林山综合供能服务站项目的员工工资核算发放与合同签订工作，未成立项目安全管理机构并派驻人员负责项目安全管理工作。二是未组织派遣项目的施工人员开展安全教育培训。

（3）杭州驰超建设项目管理有限公司作为项目监理单位，对项目安全监理不到位。一是未及时发现项目高处作业场所未规范设置作业平台问题。二是未有效督促项目施工人员规范佩戴劳动防护用品。三是2021年12月10日、2022年1月2日，监理单位出具的《监理通知单》指出项目经理等安全管理人员未按要求到场问题，但是，截至事故发生，上述问题仍未按要求整改到位，督促施工单位落实整改工作不到位。

（4）开化县城市建设投资集团有限公司作为项目建设单位，收到监理单位反馈的施工单位安全管理人员未按要求到场等问题后，未采取有效措施督促施工单位落实整改，对施工单位的监督管理不到位。

（5）开化县住房和城乡建设局作为必威体育官方网站 主管部门，对该项目日常巡查、监督管理不到位，未能及时督促企业落实主体责任，对乡镇小额项目日常巡查工作不到位。

（6）林山乡人民政府作为属地单位，未能全程跟踪督促抓好项目安全生产工作，落实属地责任不到位。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，开化县林山综合供能服务站项目“1·7”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

（三）事故等级

一般事故。

五、事故责任分析和对责任者的处理建议

（一）相关单位责任认定及处理建议

1.开化县城市建设有限公司作为项目施工单位，对施工现场安全管理不到位，落实安全教育培训不到位，且项目安全管理人员履职不到位，对事故发生负有责任。建议开化县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其予以处理。同时，建议开化县住房和城乡建设局依据相关规定对其予以处理。

2.浙江衢州中广建筑劳务有限公司作为项目劳务分包单位，未按要求成立项目安全管理机构、未组织施工人员开展安全教育培训，对事故发生负有责任。建议开化县住房和城乡建设局依据相关规定对其予以处理。

3.杭州驰超建设项目管理有限公司作为项目监理单位，未及时发现并指出项目高处作业场所未规范设置作业平台、员工未规范佩戴劳动防护用品等问题，督促施工单位落实整改工作不到位，对事故发生负有责任。建议开化县住房和城乡建设局依据相关规定对其予以处理。

4.开化县城市建设投资集团有限公司作为项目建设单位，对施工单位的监督管理不到位。责令开化县城市建设投资集团有限公司向开化县人民政府作出书面检查。

5.开化县住房和城乡建设局作为必威体育官方网站 主管部门，对该项目日常巡查、监督管理不到位。责令开化县住房和城乡建设局向开化县人民政府作出书面检查。

6.林山乡人民政府作为属地单位，未能全程跟踪督促抓好项目安全生产工作，落实属地责任不到位。责令林山乡人民政府向开化县人民政府作出书面检查。

（二）相关人员责任认定及处理建议

1.余文彪，作为开化县城市建设有限公司法定代表人、总经理，未有效督促安全教育培训、隐患排查治理工作落实和项目经理、安全员等安全管理人员履职，履行主要负责人安全生产职责不到位，对事故发生负有责任。建议开化县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其予以处理。

2.余丽芳，作为开化县林山综合供能服务站项目项目经理，未按要求履行项目经理管理职责，对施工现场安全管理不到位，落实现场作业人员安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。建议开化县住房和城乡建设局依据相关规定对其予以处理。

3.余俊霖，作为开化县林山综合供能服务站项目安全员，未按要求履行安全员管理职责，落实安全教育培训、隐患排查治理等制度不到位，对事故发生负有责任。建议开化县住房和城乡建设局依据相关规定对其予以处理。

4.朱佑武，作为开化县林山综合供能服务站项目项目施工负责人，对项目安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议开化县城市建设有限公司对其予以处理。

5.余利清，作为开化县林山综合供能服务站项目安全生产领导小组成员、项目现场负责人，对项目安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议开化县城市建设有限公司对其予以处理。

6.叶雪侯，作为杭州驰超建设项目管理有限公司派驻开化县林山综合供能服务站项目总监理工程师，对项目安全监理不到位，对事故发生负有责任。建议开化县住房和城乡建设局依据相关规定对其予以处理。

7.叶卫平，作为杭州驰超建设项目管理有限公司派驻开化县林山综合供能服务站项目专业监理工程师。对项目安全监理不到位，对事故发生负有责任。建议开化县住房和城乡建设局依据相关规定对其予以处理。

8.曾峰，作为杭州驰超建设项目管理有限公司派驻开化县林山综合供能服务站项目土建监理员。对项目安全监理不到位，对事故发生负有责任。建议杭州驰超建设项目管理有限公司对其予以处理。

9.余金根，作为开化县林山综合供能服务站项目小工，在固定框架柱钢筋保护层垫块的过程中，未按要求规范佩戴劳动防护用品，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不追究其相关责任。

六、事故防范和整改措施

（一）开化县城市建设有限公司作为项目施工单位，要深刻吸取此次事故的沉痛教训，全面有效落实各项整改举措，坚决杜绝类似事故再次发生。一是要进一步加强现场安全管理。要加大安全投入，完善高处作业安全防护设施的设置，切实改善施工现场安全条件；要配齐配足安全带等劳动防护用品并督促员工正确佩戴。二是要进一步提升员工安全素质。要进一步明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，加强监督考核；要切实加强新员工三级安全教育培训，并有针对性地加强员工岗位操作规程等专项培训，保证员工具备本岗位安全操作、应急处置等方面的betway必威官方网站 和技能，切实提高员工对各类风险因素的判断识别能力。三是要进一步夯实隐患排查整治。要根据施工现场安全检查制度，做好隐患排查整治工作，对发现的隐患要明确责任人、整改措施、整改时限，切实整改到位，同时建立健全隐患排查整改台账，形成闭环管理。四是要进一步督促安全管理人员尽职履职。要进一步健全安全管理机构，完善监督考核机制，督促项目经理、安全员等安全管理人员切实履行安全管理职责。五是要进一步完善项目管理机制，充分论证项目负责人名库内部承包机制的可行性，严格执行建筑工程有关管理规定。

（二）浙江衢州中广建筑劳务有限公司作为项目劳务分包单位，要切实履行安全管理职责，加强对派遣人员的监督和管理，有效促进派遣人员安全意识、安全技能的提升。一是要建立完善项目安全管理机构，并派驻人员加强项目安全管理工作。二是要加强派遣人员的三级安全教育培训和专项培训，切实提高从业人员的安全意识和安全技能。三是要加大安全生产考核力度，深入开展安全生产隐患排查，强化员工劳动防护用品穿戴管理，及时发现制止违章作业等不安全行为。

（三）杭州驰超建设项目管理有限公司作为项目监理单位，要进一步强化安全监理，督促施工单位落实各项安全管理措施。一是要着重加强施工现场高处作业的监管，及时发现并督促施工单位排除隐患。二是要加强从业人员安全教育培训方面的监管，对未经安全生产教育和培训合格的从业人员，一律不得上岗作业。三是要加强施工单位隐患整改方面的监管，对出现敷衍整改、虚假整改的情况要及时向建设单位和必威体育官方网站 主管单位反馈，并视情况通过发布停工令等形式督促施工单位落实整改。四是要加强项目部安全管理人员到岗到位方面的监管，如发现安全管理人员存在缺岗缺位方面的问题，要及时向建设单位和必威体育官方网站 主管单位反馈，督促相关人员有效履行安全管理职责。

（四）开化县城市建设投资集团有限公司作为项目建设单位，要切实履行管理职责，有效协调施工单位、监理单位的安全管理工作。一是要加强日常监督检查，强化监督考核机制的执行，有效督促施工单位落实各项安全措施。严格执行建筑工程有关管理规定，督促开化县城市建设有限公司完善项目负责人名库内部承包机制。二是要加强对监理单位安全监理执行情况的监督，完善沟通协调机制，有效督促施工单位切实做好安全事故隐患的整改工作。三是要深刻吸取事故教训，围绕安全投入、员工安全教育、各类管理制度落实、安全管理人员履职等重点方面开展排查整治工作，督促施工单位各项安全举措扎实开展、取得实效。

（五）开化县住房和城乡建设局作为必威体育官方网站 主管部门，要深刻吸取事故教训，采取有效措施，突出工作重点，切实提升企业主体安全意识、员工安全意识、应急响应及人防智控水平，不断压实工作责任，切实提升安全管理水平。一是要建立完善对项目建设单位、施工单位、监理单位的监督考核机制，通过集中曝光、挂牌督办、约谈警示、通报批评、信用扣分、行刑衔接等处罚手段，倒逼隐患问题闭环整改到位，强化企业落实主体责任。二是要分析、梳理本必威体育官方网站 领域在建工程存在的易发、多发问题，以问题为导向，有针对性地开展高处作业防护、特种设备管理、人员教育培训、特种作业持证等方面的排查整治工作。三是要督促生产经营单位加大安全投入，强化安全管理，从严从重处理项目安全管理人员只挂靠资质、不履行职责的行为，努力推动本必威体育官方网站 领域安全生产形势持续稳定好转。

（六）林山乡人民政府作为属地单位，要切实加强在建工程领域的管理，有效提升安全管理水平。一是要深刻吸取事故教训，进一步完善监督管理体系，明确乡村两级安全监管职责，建立完善安全生产工作职责清单，着力构建“纵向到底、横向到边”监管机制。二是要加强对在建工程项目的日常监督检查，根据职责分工，加强与项目主管部门及相关生产经营单位的对接，跟踪掌握项目建设情况，督促施工单位落实各项安全措施。三是要围绕安全管理人员履职、现场安全防护措施设置、各类管理制度落实、作业人员安全教育培训及持证上岗等重点方面在全乡范围内开展在建工程大排查大整治工作，确保排查整治扎实开展、取得实效。

七、要求

以上第五、第六部分涉及的有关单位对相关事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，于事故调查报告送交之日起10日内书面报开化县应急管理局（联系电话：0570-6014872）。