2017年9月10日上午9时15分许，浙江兰溪巨化氟化学有限公司一车间污水岗位发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。市安全生产监督管理局接到报案后,立即会同市监察委、市公安局、市总工会、市经济开发区组成事故联合调查组，依法对事故展开调查。经过现场勘察、调查取证、原因分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故及伤亡人员情况

事故发生单位：浙江兰溪巨化氟化学有限公司

事故发生时间：2017年9月10日上午9时15分许

事故发生地点：一车间污水岗位立式氧化槽与水碱槽之间斜梯处

事故类别：高处坠落

事故伤亡情况：死亡1人。死者：祝某，质保中心分析员，女，汉族，42岁。

二、事故单位概况

事故发生单位为浙江兰溪巨化氟化学有限公司。该公司成立于2004年11月，法人代表：雷俊，公司地址：浙江省兰溪经济开发区宝龙路10号，公司类型：其他有限责任公司，公司经营范围：乙氧氟草醚、四氟丙酸钠、氯二氟甲烷、盐酸（副产）、三氟甲烷（副产）、10%氢氟酸（副产）、乙腈（回收）、甲苯（回收）、1，2-二氯乙烷（回收）、苯（回收）、三乙胺（回收）、四氯化碳（回收）的生产以及肉桂酸的生产，货物进出口业务。

三、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过。

2017年9月10日上午9时许，浙江兰溪巨化氟化学有限公司质保中心分析员祝娴在分析完F22样本后，应一车间污水岗位当班员工金东升的电话通知，独自前往一车间污水岗位例行取样。9时18分，质保中心分析员胡键突然接到祝娴的电话，被告知其取样时从高处跌落地面，全身疼痛，请求帮助。胡键立即叫上另一名分析员朱思源开车赶往一车间污水岗位，经多番查找，终于在一车间污水岗位立式氧化槽与水碱槽之间的地面处发现躺着的祝娴以及散落一旁的安全帽、手套及被严重腐蚀的钢梯。胡键见其仍意识清醒，便向其询问伤势情况，其表示腰背很疼，想翻个身，胡键表示在不明伤势前不宜翻动，朱思源立即将情况向公司领导汇报并拨打了120急救电话。120急救车赶到后，胡键与公司生产调度员周永林一起随车将祝娴送往市人民医院抢救，最终因抢救无效宣布死亡。

(二)事故救援情况。

事故发生后，质保中心分析员胡键与朱思源第一时间赶到事发地，发现当事人祝娴躺在地面，意识清醒。胡键上前询问伤势并安抚当事人，同行的朱思源及时将情况通知公司领导并拨打了120急救电话。随后120急救车赶到，胡键与公司生产调度员周永林一起随车将祝娴送往市人民医院抢救，最终因抢救无效宣布死亡。

(三)事故报告情况。

事故发生后，浙江兰溪巨化氟化学有限公司上报给市安监局。

四、事故发生原因和性质认定

（一）直接原因。

浙江兰溪巨化氟化学有限公司一车间污水岗位立式氧化槽与水碱槽之间的钢制斜梯被严重腐蚀，导致事故受害人祝娴前往取样时途径该斜梯（最高处距离地面约9.2米）时，因斜梯踏板过度腐蚀突然发生断裂，致使其连人带踏板一起掉落地面造成重伤。

（二）间接原因。

浙江兰溪巨化氟化学有限公司安全生产隐患排查制度落实不到位，日常隐患排查存在死角，未能及时发现一车间污水岗位立式氧化槽与水碱槽之间的钢制斜梯存在安全隐患，并采取相应技术或管理措施予以消除。

（三）事故性质认定。经事故调查组调查认定，浙江兰溪巨化氟化学有限公司“9.10”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）浙江兰溪巨化氟化学有限公司。浙江兰溪巨化氟化学有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产隐患排查制度落实不到位、隐患排查存在盲区，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对在本次事故发生负有主要责任。建议兰溪市安全生产监督管理局对其进行行政处罚。

（二）齐峰。浙江兰溪巨化氟化学有限公司分管安全副总。作为公司主要负责人未尽到安全管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对在本次事故发生负有管理责任。建议兰溪市安全生产监督管理局对其进行行政处罚。

（三）郑建刚。浙江兰溪巨化氟化学有限公司HSE部负责人，作为公司安全管理管理机构负责人，对公司安全生产工作指导及监督检查不力，未及时排查发现并消除事故点安全隐患，建议由浙江兰溪巨化氟化学有限公司根据内部规定对其进行处理。

（四）陈根友。浙江兰溪巨化氟化学有限公司一车间负责人，作为公司一车间安全生产第一责任人，生产安全事故隐患排查治理制度执行不到位，日常安全检查及隐患排查方案落实不彻底，未能及时发现并上报事故隐患，导致事故发生，建议由浙江兰溪巨化氟化学有限公司根据内部规定对其进行处理。

（五）胡永洪。浙江兰溪巨化氟化学有限公司一车间安全员，作为公司一车间安全员，未有效组织开展车间安全自查及隐患排查，未能及时发现车间范围内存在的安全隐患并采取相应的整改措施，导致事故发生，建议由浙江兰溪巨化氟化学有限公司根据内部规定对其进行处理。

六、安全防范措施

（一）浙江兰溪巨化氟化学有限公司。要认真剖析本次事故原因，吸取事故教训，落实好安全生产主体责任，加强对事故隐患排查、治理和防控工作，加大对生产车间的日常安全管理，杜绝此类事故的发生，确保安全生产。

（二）经济开发区。要认真落实安全生产监管责任，组织开展安全生产大检查，加强对辖区内企业安全监管力度，加大对厂区安全生产指导检查力度，督促企业做好安全检查及事故隐患排查工作，落实各项安全措施，预防和遏制各类事故发生。

浙江兰溪巨化氟化学有限公司“9.10”高处坠落事故联合调查组