2020年6月4日8时许，位于安吉县递铺街道安城西山边安吉宏大兴业水泥有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，经济损失115万元。事故发生后，安吉县人民政府成立了由安吉县应急管理局为牵头单位，县纪委、县监委、县公安局、县总工会为成员单位的安吉宏大兴业水泥有限公司“6•4”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作（调查组成员名单见附件）。　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：　　一、基本情况　　（一）事故单位情况　　安吉宏大兴业水泥有限公司，法定代表人：倪建国；企业类型：有限责任公司；公司地址：递铺街道安城西山边；成立时间：2002年10月23日，统一社会信用代码：91330523744128912Y；注册资本：壹仟伍佰万元整；营业期限：2002年10月23日至2022年10月22日；经营范围：水泥制造(具体产品以许可证为准)、水泥制品及建筑材料加工、销售；机械加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）　　（二）原料库基本情况　　原料库位于安吉宏大兴业水泥有限公司厂区西北角，由储料罐、提升机、输送带、控制室等组成。储料罐共有6个，外观为圆柱体，由钢筋混凝土浇筑而成，规格为：高15米，直径5米。事发现场位于原料库东起第三个储料罐，该储料罐为煤渣仓库，进料口位于储料罐顶部，长宽均为0.6米；进料口西侧地面固定有一根螺纹钢筋，钢筋上系有一根尼龙绳（安全绳），尼龙绳另一端则通过进料口放于炉渣库内；炉渣库库底侧为出料口，因事发后救援需要，出料口被切割。事发时，储料罐内无煤渣，储料罐为空心状态。　　原料库工作原理：生产水泥所需的煤渣、石灰等原材料经提升机输送至储料罐顶部，通过顶部预留洞口灌入储料罐，根据控制室自动化控制每种原材料的配比，原材料从储料罐底部出料口按配比卸料在输送带上，再通过输送带将原材料输送至搅拌罐。　　关于清库：煤渣受潮后容易结块，受潮的煤渣在通过顶部预留洞口灌入储料罐后，长时间堆积会在某一平面发生凝结，影响进料和出料。煤渣库顶部预留洞口下方约3米处，预留一操作平台，用于清理堵住的洞口。清库作业频次较低，上一次清库作业为2020年年初。进料班组的人员同时负责清库作业，分别为班组长赵炳贤、陈**（死者）、滕小华、彭永生、杨仁新。　　二、事故发生经过及应急救援情况　　（一）事故发生经过　　2020年6月3日16时许，安全员官爱平召开安全会议时，通报了煤渣储料罐需要清库的情况，遂安排赵炳贤等人次日进行清库作业。当日7时30分许，进料班组长赵炳贤，工人陈**、滕小华到达6号库（煤渣库）顶部，准备开始清库。陈**在未系安全带，只草草系了安全绳的情况下，下到第二层洞口作业，使用铁耙清理被煤渣堵住的洞口。赵炳贤坐在第一层洞口监护，其并未对陈**的不安全防护进行制止，滕小华则坐在进料库门口。约8时，第二层洞口的煤渣突然塌陷，陈**不慎坠入库中。事发后，采购经理李永江到达现场，让机修工方世喜用切割机将煤渣库底部切割出一个大口子，8时30分许，陈**被救出，此时未见身上系有安全绳和安全带，随后被120急救车送至安吉县中医院抢救，后经抢救无效死亡。                                                                                                                                                                           　　（二）应急救援情况　　事发后，该单位采购经理李永江拨打了120急救电话，15分钟后，120急救车赶到将陈**送至安吉县中医院抢救，后经抢救无效死亡。　　死者：陈**，男，64岁，身份证号码：33********，户籍地址：浙江省安吉县********，安吉宏大兴业水泥有限公司进料工人。事发后，安吉宏大兴业水泥有限公司在安吉县递铺街道人民调解委员会的协调下与死者家属达成死亡赔偿调解协议，按有关政策法规作出了相应的经济赔偿。　　三、事故发生的原因和性质　　（一）直接原因　　陈**在未佩戴安全带，未系好安全绳的情况下违章作业，作业过程中，结块的煤渣突然坍塌，陈**不慎从15米高的操作平台上坠落，后经抢救无效死亡，是造成此起事故的直接原因。　　（二）间接原因　　安吉宏大兴业水泥有限公司，安全生产主体责任落实不到位，主要负责人履职不到位，安全管理存在缺陷，是造成此次事故发生的间接原因。　　1.安吉宏大兴业水泥有限公司未对陈**等一线工人进行有效安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，未保证从业人员熟悉公司安全生产规章制度和安全操作规程，致使员工未掌握安全操作技能，对存在的危险因素认知不够，安全意识不足。　　2.安吉宏大兴业水泥有限公司未监督、教育陈**等从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品。　　3.主要负责人倪健国未健全本单位安全生产责任制，对本单位的安全生产工作督促检查不力，未督促进料班组按规定落实清库作业的各项防范措施，未及时消除清库作业的事故隐患。　　4.安全管理人员官爱平未有效组织本单位安全生产培训和教育，对从业人员的安全教育培训仅停留在班组长层面，未督促落实清库作业的安全管理措施。　　5.进料班组长赵炳贤未对陈**进行安全生产培训和教育，在进行清库作业时，其作为监护人，未严格检查并确认陈**的安全带、安全绳的佩戴情况。　　（三）事故性质　　经事故调查组调查人员的现场勘查、调查取证、调阅相关资料、询问有关人员，认定安吉宏大兴业水泥有限公司“6•4”高处坠落一般事故是由于工人违章作业，企业安全生产主体责任落实不到位等原因造成的生产安全责任事故。　　四、事故的责任及对事故责任单位（人）的处理意见　　1.陈**，安吉宏大兴业水泥有限公司进料工，在未佩戴安全带，未系好安全绳的情况下违章作业，对此起事故的发生负直接责任。因陈**在事故中死亡，免予追究。　　2.安吉宏大兴业水泥有限公司，管理存在缺陷，未对从业人员开展有效安全生产教育和培训；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品，对此起事故的发生负有主要责任。建议安吉县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律、法规的规定，对其给予相应的行政处罚。　　3.倪健国，安吉宏大兴业水泥有限公司主要负责人，履职不到位，未健全本单位安全生产责任制；对本单位的安全生产工作督促检查不力，未及时消除清库作业现场的事故隐患，对此起事故的发生负有管理责任。建议安吉县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律、法规的规定，对其给予相应的行政处罚。　　4.官爱平，安吉宏大兴业水泥有限公司安全管理人员，履职不到位，未有效组织本单位安全生产教育和培训。未督促落实清库作业的安全管理措施，对此起事故的发生负有管理责任。建议安吉宏大兴业水泥有限公司按照单位有关制度的要求，对其给予相应的处理，并将处理结果书面上报事故调查组。　　5.赵炳贤，安吉宏大兴业水泥有限公司进料班组长，履职不到位，未按照公司规定对进料班组员工开展安全生产教育和培训。作为监护人，未严格检查并确认作业人员劳动防护用品佩戴情况。建议安吉宏大兴业水泥有限公司按照单位有关制度的要求，对其给予相应的处理，并将处理结果书面上报事故调查组。　　五、事故防范和整改措施的建议　　1.安吉宏大兴业水泥有限公司：要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻吸取“血”的教训，健全各项作业制度，加强作业现场安全管理。认真加强从业人员特别是一线从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，了解作业场所的危险因素。同时，加大从业人员劳动防护用品佩戴使用的监督和教育，杜绝事故发生。　　2.从业人员：认真参与安全生产教育和培训，努力提高安全生产意识，积极掌握劳动技能，了解本岗位及作业场所存在的危险因素，加强自我保护，佩戴劳动防护用品，自觉遵守各项安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章冒险作业。　　3.递铺街道人民政府：切实吸取事故教训，举一反三，进一步加大对辖区内生产经营单位的隐患排查治理力度，特别针对此起事故暴露出的问题，进行深入分析，找准方向，明确重点，召开事故现场会，在此基础上进行全面排查，督促企业落实安全生产主体责任，有效预防辖区内生产安全事故的发生。