2018年11月23日9时50分许，位于海盐县澉浦镇的浙江溢闳光电有限公司在安装污水槽过程中发生一起生产安全事故，造成一名作业人员死亡。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府授权批准，于2018年11月23日成立了由县安监局牵头，县监察委员会、县公安局、县总工会等部门有关人员组成的“11·23”事故调查组，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。县安监局依法责令浙江溢闳光电有限公司暂时停止一切生产经营活动，并要求查明事故原因，召开安全会议，通报事故情况，吸取事故教训，落实整改措施，明确相关责任。现将调查结果报告如下：

事故基本情况

（一）相关单位概况

浙江溢闳光电有限公司（以下简称“溢闳光电”）；住所：浙江省海盐县澉浦长青路1号；法定代表人：沈培良，总经理：沈达军；注册资本：3000万元；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2011年2月10日；统一社会信用代码：913304245693544441;经营范围:太阳能电池组件、太阳能硅片、硅棒研发、制造、加工;货物进出口和技术进出口(国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外)。

海盐县澉浦镇宏杰白铁店（以下简称“宏杰白铁”）；经营者：周能杰；组成形式：个人经营；经营场所：澉浦镇集镇中市街11号；经营范围：白铁修理；钣金加工；装璜服务；自来水配件、五金、装璜材料零售。

（二）事故发生时间：2018年11月23日9时50分许。

（三）事故发生地点：溢闳光电打磨车间东侧场地

（四）事故等级：生产安全一般事故。

（五）事故类别：高处坠落。

（六）事故性质：责任事故。

（七）死者基本情况：蔡浩一，男，1954年9月2日出生，浙江省海盐县澉浦镇澉浦村西大街113号；2018年2月进入宏杰白铁店工作，未持有焊接与热切割和高处作业特种作业操作证。

二、事故经过

2018年11月18日，宏杰白铁经营者周能杰在和溢闳光电安管员何建军口头商定的情况下，安排蔡浩一、姚水龙来到溢闳光电开始进行安装污水槽作业。何建军安排溢闳光电机修工王学民（持有叉车特种设备作业证）现场看管。

2018年11月23日9时10分许，在对打磨车间东侧光伏发电钢结构上安装污水槽时，王学民驾驶叉车，叉取一塑料桶（体积约1.5立方米，该桶原为存放硅片切割液容器，后用作转移开槽机循环废水（含硅粉）用，事故发生前底部有沉淀物残留）作为垫高平台使用，蔡浩一站到塑料桶上，王学民将叉车臂升至约3米高处停下后离开施工场所，蔡浩一开始对污水槽梁架进行点焊固定。9时50分许，塑料桶发生爆炸（塑料桶内含有氢气，为硅粉与水发生反应生成，分子式：Si+4H2O=H4SiO4+2H2↑）导致蔡浩一从高处坠落至地面，现场人员发现后立即拨打120，将伤者送海盐县人民医院抢救，经抢救无效于11时07分死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.塑料桶内的氢气遇电焊产生的火花导致过热而发生爆炸；

2.死者本人安全意识淡薄，在未持有焊接与热切割和高处作业特种作业证，并未采取任何安全防护措施的情况下登高从事电焊作业。

（二）间接原因

1.溢闳光电将污水槽安装施工作业口头发包给不具有相应施工资质的宏杰白铁，进行动火作业未落实作业现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续，未确认作业人员是否具备上岗资格；

2.溢闳光电对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；

3.溢闳光电总经理沈达军督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患；

4.溢闳光电安管员何建军检查本单位安全生产状况不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正违反操作规程的行为；

5.溢闳光电机修工王学民违规使用叉车叉取塑料桶作为垫高平台使用；

6.宏杰白铁周能杰未能保证安全生产所必需的资金投入，督促、教育从业人员佩戴、使用劳动防护用品不到位。

四、事故责任

（一）溢闳光电及其主要负责人沈达军对本起事故的发生负有主要责任；

（二）溢闳光电安管员何建军对本起事故的发生负有主要管理责任；

（三）溢闳光电机修工王学民对本起事故的发生负有直接责任；

（四）宏杰白铁周能杰对本起事故的发生负有管理责任；

（五）鉴于蔡浩一已死亡，不再追究其责任。

五、整改措施及处理意见

（一）建议县安全生产监督管理局对溢闳光电及其主要负责人沈达军依法予以行政处罚；

（二）建议县安全生产监督管理局对宏杰白铁经营者周能杰依法予以行政处罚；

（三）责成溢闳光电做好以下工作

1.写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜。

2.进一步制定和完善安全管理制度和安全操作规程，严格执行动火等危险作业内部审批制度；加强对职工的安全教育和培训，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；规范外包工程项目发包及安全监管工作，进一步加强事故隐患排查，加强日常安全监管，切实落实各级安全生产责任制。

3.开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经县安全生产监督管理局审查合格后，方可恢复生产。

4.对安管员何建军、机修工王学民等相关事故责任人作出相应处理。

（四）建议澉浦镇进一步加强对辖区内生产经营单位的安全监管，督促其认真落实安全生产法律、法规和各项安全管理规定，切实采取有效防范措施，消除各类事故隐患，遏制事故发生。

六、有关证据资料

（一） 营业执照复印件2份；

（二） 光伏发电钢结构屋盖工程制作、安装承包合同复印件1份；

（三） 现场勘验检查记录1份、照片4张；

（四） 询问笔录5份；

（五） 相关人员身份证复印件5份；

（六） 蔡浩一身份证明及死亡证明各1份；

（七） 蔡浩一工作简历1份；

（八） 人民调解协议书复印件1份；

（九） 安全生产管理人员任命书1份；

（十） 主要负责人、安全管理员考核合格证各1份；

（十一） 王学民《特种设备作业人员证》（N2）叉车司机复印件1份。