2022年6月26日上午10时30分许，瑞安市新康泰包装有限公司委托鲍某某个体施工队搭建彩钢雨棚时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，瑞安市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向瑞安市人民政府报告事故的初步调查情况。2022年6月27日，成立由市应急管理局、市公安局、市总工会等单位组成的“6·26”高处坠落事故调查组，并展开事故调查工作，对事故相关人员进行谈话。2022年9月9日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是一起生产安全责任事故。现就查明的事故原因、性质、事故责任及相关单位提出的处理意见，形成如下事故调查报告。

一、事故单位概况及事故经过和救援情况

（一）建设单位及工程概况

1.建设单位概况：瑞安市新康泰包装有限公司成立于2013年6月7日，地址位于瑞安市飞云街道横河村，法定代表人王某某，注册资本为捌佰万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：许可项目：包装装潢印刷品印刷。一般项目：鞋制造、鞋帽批发。统一社会信用代码：913*************25。公司现有员工180人，2021年产值约8000万元。

2.工程概况：瑞安市新康泰包装有限公司因纸箱装车防雨需要，经公司股东商量，计划在西首安装彩钢结构框架，顶部安装钢化玻璃。2022年3月份，瑞安市新康泰包装有限公司法定代表人王某某与鲍某某商定由鲍某某个体施工队承建钢结构雨棚，并约定彩钢材料数量和金额，总报价为51万余元。4月份起，鲍某某开始购买材料，并带领七八人完成搭建彩钢棚，过程中由于采购经费不足，王某某让财务人员从公司账户预支20万元给鲍某某。钢结构框架为彩钢结构的立体框架，面积为（长度8.1米*8间+9.9米）*宽度9.4米另加上7.2米*9.9米拐弯面积，总面积约778平方米，呈“L型”搭建，顶棚采用钢化玻璃覆盖。顶部离地高度约7.8米，和该公司混转结构厂房一楼高度一致。

3.鲍某某个体施工队概况：鲍某某个体施工队成立于2008年，主要从事推车、鞋架、铝合金、彩钢安装施工，现固定员工2人，为唐某某和李某某，如工程需要再临时雇佣工人。本次工程项目中鲍某某根据工程情况，临时雇佣王某和彭某某二人。施工队未取得营业执照以及钢结构施工资质。

（二）事故经过及救援情况

2022年6月24日，鲍某某要求李某某和唐某某、王某三人将钢化玻璃搬到二楼印刷车间西首室内，以便由窗台爬至钢结构顶部进行安装工作。钢化玻璃基本上以1.3米*1.37米和1.3米*1.5米为主，6月24日至25日已搬运完毕。

2022年6月26日7时30分许，众人到达瑞安市新康泰包装有限公司开始工作，鲍某某离开前往购买玻璃胶。李某某、唐某某、王某三人在钢结构顶部给玻璃框贴胶条，大概贴了三、四块胶条后，王某爬进楼内和彭某某一起往外递玻璃，李某某和唐某某接手玻璃往胶条上放。一段时间后，唐某某身侧的一捆胶条从未贴钢化玻璃的洞口掉落地面，李某某让彭某某去捡胶条，其他人继续工作。突然有人喊叫，李某某发现唐某某已经坠落并趴卧在地上，地面全是血迹，于是拨打120急救电话和110报警电话，并电话通知鲍某某。七八分钟后，120急救车到达，随车医生检查后宣布唐某某已经死亡。

2022年7月1日，瑞安市公安局司法鉴定中心对死者唐某某进行死亡原因鉴定。2022年8月23日，瑞安市公安局司法鉴定中心出具的瑞公司鉴尸字【2022】15号鉴定书和瑞公司鉴化字【2022】59号病理检验报告显示，死者唐某某主要损伤为头面部多处擦挫伤，并致全颅崩裂，硬脑膜多处破裂，脑组织挫碎；左侧胸部广泛肌肉组织出血，并致左侧多发肋骨骨折，左肺上叶破裂，心包破裂，心脏挫裂伤，两侧胸腔积血：四肢多处软组织擦挫伤。死者体表损伤广泛，以身体前侧为主，且表现出外轻内重的高坠损伤特点，结合理化检验、现场勘查及案情，死者唐某某符合高坠死亡特征。

二、现场勘验情况

瑞安市新康泰包装有限公司位于飞云街道横河村，东为华顺路，南为温州岳虹塑料机械有限公司，西为浙江金龙自控设备有限公司，北为顺和路。事故现场位于该公司内西侧过道，过道宽约9米，中间位置见一具仰卧状男性尸体，头朝西、脚朝东。尸体正上方约10米处见正在安装的玻璃顶棚，部分已安装玻璃，部分未安装玻璃的顶棚上方见纸板箱、木棍和玻璃安装工具等物。二楼印刷车间西首窗台上绑有白色安全绳，车间内纸箱上有红色安全帽。

三、事故工程安全状况

（一）钢结构框架为彩钢结构的立体框架，总面积约778平方米，呈“L型”搭建，顶棚采用钢化玻璃覆盖。该工程建设单位为瑞安市新康泰包装有限公司，施工前后未经规划部门审批。

（二）鲍某某个体施工队人员流动大，未按要求对从业人员进行上岗前的安全教育和培训，事故工程未制订施工方案，堆放钢化玻璃的二楼楼面内放置有安全绳和安全帽，安装钢化玻璃的人员未使用和佩戴。

四、部门监管情况

瑞安市综合行政执法局飞云中队在履行“未取得建设工程规划许可证进行建设”巡查职责时，未及时发现和制止2022年4月底-6月26日该钢结构雨棚违法建设情况。2022年6月27日，瑞安市综合行政执法局飞云中队组织对该违法建筑进行拆除，7月3日拆除完毕。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡。死者唐某某，男，汉族，贵州省铜仁市滑石乡白桥村下桥组人。事故造成直接经济损失120万元。

六、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

死者唐某某在离地高度约7.8米的钢结构顶部安装钢化玻璃时，不慎从还未安装钢化玻璃的洞口坠落地面，坠落时未系安全绳、未佩戴安全帽。

（二）间接原因

1.鲍某某未取得钢结构施工资质承接工程，未按要求对从业人员进行上岗前的安全教育和培训，未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用安全绳和安全帽。

2.瑞安市新康泰包装有限公司未取得建设工程规划许可证擅自进行钢结构雨棚建设，且将钢结构工程发包给不具备施工资质的鲍某某个人。

综上所述，该起事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）死者唐某某在高处作业时未使用和佩戴劳动防护用品，不慎从还未安装钢化玻璃的洞口坠落地面，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不再追究其责任。

（二）鲍某某未取得钢结构施工资质承接工程，未按要求对从业人员进行上岗前的安全教育和培训，未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用安全绳和安全帽，导致事故发生，其行为已违反《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国刑法》《建设工程安全生产管理条例》相关规定，对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）瑞安市新康泰包装有限公司未取得建设工程规划许可证擅自进行钢结构雨棚建设，且将钢结构工程发包给不具备施工资质的鲍某某个人，其行为已违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对事故发生负有责任，建议瑞安市应急管理局对其进行行政处罚。

（四）瑞安市综合行政执法局飞云中队在履行“未取得建设工程规划许可证进行建设”巡查职责时，未及时发现和制止违章构筑物，对事故发生负有监管责任，建议市纪委（监委）按干部管理权限对责任人进行处理。

八、事故防范和整改措施

（一）鲍某某应认真学习《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等法律法规和政策规定，依法取得相应证照合法经营，杜绝工程违法承包。

（二）瑞安市新康泰包装有限公司应认真学习《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国城乡规划法》等法律法规和政策规定，规范发包行为，杜绝工程违法发包。